กระดูกพรุน [Osteoporosis]

นพ.รัชตะ ตั้งศิริพัฒน์

กระดูกพรุนคืออะไร

         กระดูกพรุนหรือ osteoporosis เป็นความผิดปกติอย่างหนึ่งของกระดูกซึ่ง ส่งผลให้กระดูกเปราะ แตกหักง่าย ถ้าจะเปรียบเทียบให้เห็นภาพพจน์ให้ลองนึกถึงไม้เป็นท่อนๆ ที่เรานำมาสร้างบ้าน ในสภาพปกติ ท่อนไม้มีความแข็งแรง
สามารถทนต่อแรงต่างๆ ได้ สามารถใช้เป็นเสาหลักของบ้านเป็นประตู เป็นหน้าต่าง เป็นได้สารพัด แต่เมื่อเวลา ผ่านไปนานๆ หรือมีปลวกหรือแมลงมากิน เจาะทำลายไม้ท่อนนั้นไม้ที่เดิมมีความแข็งแรงก็จะผุ กร่อน สูญเสียความ แข็งแรง หักได้ง่ายบ้าน หรือ เครื่องใช้ที่สร้างโดยใช้ไม้ผุก็มีโอกาสที่จะพังลงมาได้ง่าย
         กระดูกของคนก็เป็นเช่นเดียวกับไม้ ในวัยเด็กมีการสร้างกระดูกมากกว่า การทำลายกระดูก ทำให้มีการสะสม
มวลกระดูก (bone mass) มากขึ้นเรื่อยๆ จนอายุปลายๆ 30 ปี การทำลายกระดูกเริ่มมากกว่าการสร้างส่งผลให้มวล
กระดูก ลดลงเรื่อยๆ ประมาณ 0.5%ต่อปี แต่ในระยะนี้จะลดลงไม่มากนักจนเมื่อเข้าวัยหมดประจำเดือนการลดลง
ของมวลกระดูก จะเพิ่มมากขึ้น อย่างรวดเร็ว ประมาณ 2-3 %ต่อปี เป็นระยะเวลาประมาณ 5-7 ปีหลัง หมดประจำ
เดือน เมื่อมวลกระดูก ลดลงเนื้อกระดูกที่รวม เป็น กระดูกชิ้นใหญ่ก็ลดลง ทำให้กระดูกสูญเสียความแข็งแรง

        กระดูกพรุน แบ่งได้เป็น สองชนิด คือกระดูกพรุนที่เกิดขึ้นเองจากอายุที่มากขึ้นหรือการหมดประจำเดือน
(primary osteoporosis) และกระดูกพรุนที่เกิดจากโรคหรือการใช้ยา (secondary osteoporosis) 

<<<ส่วนของเนื้อกระดูกที่หายไป

 

รูปที่ 1: แสดงภาพขยายของกระดูก ภาพซ้ายแสดงกระดูกปกติ จะเห็นว่ามีเนื้อกระดูกมากกว่า หนากว่า สมบูรณ์กว่าภาพด้านขวาที่เป็นภาพจากผู้ที่มีภาวะกระดูกพรุน

 

ทำไมต้องสนใจภาวะกระดูกพรุน

        ถ้าเราเปรียบเทียบกระดูกเป็นท่อนไม้ ก็คงเป็นการง่ายถ้าจะเปรียบเทียบร่างกายเป็นบ้าน บ้านที่ประกอบด้วยไม้ผุ เมื่อแรงใดๆมากระทำ ก็มีโอกาสที่จะล้ม พังได้ง่าย ดังนั้นผู้ที่มีภาวะกระดูกพรุนถ้าเผลอหกล้ม ไม่ว่าจะเอามือท้าวพื้น สะโพกกระแทกพื้น หลังกระแทกพื้น ก็มีโอกาสที่กระดูกจะหักได้มากกว่า คนที่ไม่มีภาวะกระดูกพรุน ตัวอย่างที่ชัดเจน คือผู้สูงอายุเมื่อหกล้มก็มักมีกระดูกหักตามมา นอกจากนี้ยังมีผลที่พบตามหลังกระดูกหักอีกหลายอย่างเช่น อาการปวด ส่วนใหญ่อาการกระดูกหักจากหกล้มจะปวดมากต้องนอนโรงพยาบาล กระดูกหักบางชนิดต้องได้รับการรักษา โดยการ ผ่าตัด นอกจากนี้ผู้ป่วยสูงอายุจำนวนมาก ไม่สามารถที่จะกลับไปใช้ชีวิตแบบเดิมเหมือนก่อนที่จะมีกระดูกหักได้ ต้อง พึ่งพาการดูแลจากลูกหลาน หรือญาติมิตร [เรื่องนี้อาจไม่เป็นปัญหานักในประเทศไทย แต่ในประเทศทาง อเมริกานั้น เป็นปัญหามาก] นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยกระดูกสะโพกหรือกระดูกหลังหักยังมีโอกาสที่จะมีภาวะแทรกซ้อนของภาวะ กระดูกหักตามมาได้เช่น การติดเชื้อ แผลกดทับ ภาวะหลงลืม ความเครียด และเศร้าซึม นอกจากนี้ผลกระทบอีกอย่าง ที่เห็นได้บ่อย แม้ว่าจะไม่อันตรายมากคือ หลังค่อม ถ้าเราสังเกตุผู้สูงอายุจำนวนมาก เราจะเห็นว่าท่านมักจะมีหลังที่ งองุ้มต้องค่อมตัวไปด้านหน้า ซึ่งเกิดจากกระดูกสันหลังที่ค่อยๆยุบตัวลง แม้ว่าภาวะนี้จะไม่ทำให้ปวด แต่ก็มีความ สำคัญคือ เมื่อมีกระดูกหักหรือยุบในที่หนึ่งแล้ว ก็มีโอกาสมากที่กระดูกในที่อื่นๆจะหักอีก นอกจากนี้ยังมีผลให้สูญเสีย ความมั่นใจเนื่องจากบุคลิกที่เสียไป มีโอกาสล้มได้ง่ายเนื่องจากจุดศูนย์ถ่วงของร่างกายเลื่อนไปด้านหน้ามากขึ้น นอกจากนั้นถ้าหลังค่อมมากเข้าจะทำให้ปริมาตรของปอดของจะลดลงและทำให้มีอาการปวดหลังเรื้อรังได้

 

รูปที่ 2 แสดงถึงหลังที่ค่อมลงจากเนื่องจากกระดูกพรุนและยุบตัวลง

 

รูปที่ 3 กระดูกสะโพกหัก

 

        

รูปที่ 4 แสดงกระดูกสะโพกปกติ

 

ใครที่มีความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุน

         มวลกระดูกหรือปริมาตรของเนื้อกระดูกของคนเรามีการสะสมตั้งแต่เกิดจนปลายช่วงอายุ 30 ปี แล้วจะ ลดลง เรื่อยๆ ในผู้หญิงจะลำบากกว่าผู้ชายตรงที่เมื่อเข้าวัยหมดประจำเดือน การลดลงของมวลกระดูกจะลดลงอย่างรวดเร็ว มากกว่าปกติ ดังนั้นผู้ที่มีความเสี่ยงของกระดูกพรุนคือผู้สูงอายุและผู้หญิงในวัยหมดประจำเดือน นอกจากนี้ ผู้ที่มี โรคประจำตัวที่ ต้องรักษาด้วยยาในกลุ่มสเตรียรอยด์อย่างต่อเนื่อง และผู้ที่มีการทำงานของไตหรือตับผิดปกติ ก็ควร ระวังภาวะนี้ด้วย [เนื่องจากไตและตับเป็นอวัยวะที่สร้างวิตามินดี สารสำคัญที่ใช้ในการดูดซึมแคลเซียม ส่วนประกอบ ที่สำคัญของกระดูก]

 

เราจะรู้ได้อย่างไรว่าเรามีภาวะกระดูกพรุนหรือไม่

           ภาวะกระดูกพรุนนั้นไม่มีอาการ ทำให้เมื่อรู้สึกตัวก็สายเสียแล้ว พวกเราจะรู้ก็เมื่อมีกระดูกหักเกิดขึ้น ถ้าเป็นกรณี ที่ค่อยๆ ยุบ เราจะเห็นว่าในผู้สูงอายุบางคนจะมีความสูงลดลง หลังค่อมขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งเป็นจากกระดูกพรุนที่ค่อยๆ ทรุด
ตัวลง ถ้าเป็นกรณีของการล้มแล้วหัก ก็จะปวดมาก ลุกไม่ขึ้น ถ้ากระดูกสะโพกหัก ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเดินไม่ได้นอกจากนี้ ก็อาจจะรู้เวลาที่ไปตรวจเอ็กซ์เรย์กระดูกเวลาปวดหลัง ปวดสะโพกแล้วพบว่ามีกระดูกบาง ในกรณีที่เราต้องการวัด มวลกระดูกเพื่อประเมินสภาวะในปัจจุบัน เพื่อเป็นแนวทางในการป้องกันหรือรักษานั้น สามารถทำได้โดยการวัดมวล
กระดูก (Bone Mineral density(BMD)) การวัดมวลกระดูกนั้นทำได้หลายวิธี มีความยาก ง่ายต่างๆ กัน ที่ปัจจุบันใช้กันมาก และเป็นมาตรฐานคือ เครื่องมือวัดความหนาแน่นกระดูกที่เรียกว่า DXA (Dual-energy X-ray Absorptiometry,รูปที่ 5) DXA มีสองแบบคือ central และ peripheral central DXA เป็นการวัดที่สะโพกและกระดูกสันหลังซึ่งเป็นกระดูก
แกนกลางของร่างกาย ส่วน peripheralที่แปลว่าส่วนรอบๆ เป็บการวัดที่ข้อมือหรือกระดูก ส้นเท้า การวัดที่ข้อมือ
หรือส้นเท้ามี่ความแม่นยำน้อยกว่าการวัดที่สะโพกและกระดูกสันหลัง ดังนั้นเมื่อพบว่ามีความผิดปกติ จากการวัดโดย
เครื่องมือดังกล่าว ควรได้รับการตรวจยืนยันโดยการทำ central DXA อีกครั้ง ผลที่ได้จากการวัด จะนำไปเปรียบเทียบ
กับข้อมูลเฉลี่ยของคนทั่วไปเพื่อประเมินว่าค่ามวลกระดูกของเราอยู่ในระดับใดเมื่อเทียบกับคนทั่วไป องค์การอนามัยโรค
(World Health Organization) ได้จัดตั้งเกณฑ์ในการวินิจฉัยภาวะกระดูกพรุนไว้ว่าถ้าค่าที่วัดได้ต่ำกว่าค่าเฉลี่ยมากกว่า
ระหว่างหนึ่งถึงสองจุดห้าเท่าของค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานจะจัดได้ว่ามวลกระดูกอยู่ในระดับกระดูกบาง [osteopenia]
ถ้าต่ำกว่าค่าเฉลี่ยมากกว่าสองจุดห้าเท่าของค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานก็จะจัดอยู่ในกลุ่มกระดูกพรุน[osteoporosis]
อย่างไรก็ดีการประเมินดังกล่าวอาศัยฐานข้อมูลของหญิงผิวขาวในวัยหมดประจำเดือน

 

รูปที่ 6 เครื่อง DXA (Dual-energy X-ray Absoptiometry) ที่ใช้ในการวัด BMD

 

รูปที่ 6 ผลการวัด BMD

ใครที่สมควรได้รับการตรวจวัด BMD
       ผู้ที่สมควรรับการตรวจวัด BMD ได้แก่ ผู้สูงอายุ (มากกว่า 65 ปี) หรือผู้ที่อายุน้อยกว่า 65 ปีแต่มีปัจจัย ที่อาจส่งผลให้มีกระดูกพรุนได้เช่น เคยมีกระดูกหักโดยไม่ได้มีอุบัติเหตุร้ายแรง ประวัติคนในครอบครัวเป็น
กระดูกพรุน ไม่ค่อยได้ออกกำลังกาย ขาดอาหาร ดื่มเครื่องดื่มแอกอฮอล์จัด สูบบุหรี่ หลังหมดประจำเดือน หรือผู้ที่ได้รับการตัดรังไข่ นอกจากนี้ผู้หญิงวันหมดประจำเดือนที่มีกระดูกหัก มีความผิดปกติของกระดูก
สันหลัง[หลังค่อม] ผู้ที่ใช้ยาในกลุ่มสเตรียรอยด์เป็นประจำ ก็สมควรได้รับการตรวจวัด BMD ด้วยสำหรับ
ผู้ที่ได้รับการรักษาภาวะกระดูกพรุน อาจทำการวัด BMD ประมาณ 1-2 ปีต่อ 1 ครั้งเพื่อประเมินผลของการรักษา

 

ปัจจัยที่มีผลต่อภาวะกระดูกพรุน
         ความรู้ความเข้าใจต่อปัจจัยที่มีผลต่อกระดูกพรุน จะมีส่วนช่วยในการป้องกันหรือรักษาภาวะกระดูกพรุนได้
ปัจจัยที่ส่งเสริมภาวะกระดูกพรุน ได้แก่ อายุที่มากขึ้น ประวัติกระดูกพรุนในครอบครัว สุขภาพร่างกายไม่ดี การสูบบุหรี่ การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์จัด การดื่มเครื่องดื่มคาเฟอีน น้ำอัดลม ภาวะหมดประจำเดือน น้ำหนัก การใช้ยาบางชนิด โรคประจำตัว(โรคตับ โรคไตซึ่งทำให้การสร้างวิตามินดีผิดปกติ) การขาดการออกกำลังกาย ไม่ชอบดื่มนมหรือทานอาหารที่มีแคลเซียม
แนวทางป้องกันหรือรักษาภาวะกระดูกพรุน
เป้าหมายของการป้องกัน รักษาภาวะกระดูกพรุนคือ

1. ลดโอกาสของกระดูกหัก โดยการเพิ่มความแข็งแรงของกระดูก เปลี่ยนแนวทางการดำเนินชีวิต และสภาพแวดล้อม
2. ลดอาการปวดและความผิดรูป
3. ทำให้การเคลื่อนไหวเป็นไปตามปกติ ทำงานหรือกิจกรรมได้ตามปกติ
4. ป้องกันหรือลดการสูญเสียมวลกระดูก

ผู้ที่ควรได้รับการรักษา (จาก The North American Menopause Society (NAMS)) คือ

1. ผู้หญิงหมดประจำเดือนที่มีกระดูกสันหลังยุบ
2. ผู้หญิงหมดประจำเดือนที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีกระดูกผุ
3. ผู้หญิงหมดประจำเดือนที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีกระดูกบางแต่มีปัจจัยเสี่ยงของภาวะกระดูกพรุน

ถ้าเราพิจารณาปัจจัยต่างๆข้างต้น จะเห็นได้ว่าเราสามารถแบ่งปัจจัยต่างๆ เป็น 2 ส่วนใหญ่ได้แก่ปัจจัยที่เราเปลี่ยนแปลงได้และปัจจัยที่เราเปลี่ยนแปลงไม่ได้ สำหรับปัจจัยที่เราเปลี่ยนแปลง
ไม่ได้เช่น อายุ ประวัติครอบครัวนั้น ก็ไม่เป็นไร เรามาปรับปรุงเปลี่ยนแปลงปัจจัยที่เราสามารถเปลี่ยนได้เช่น รักษาสุขภาพ ลดการบริโภคสารที่ก่อให้เกิดภาวะกระดูกพรุนได้เช่น ลดบุหรี่ เหล้า ชา กาแฟ น้ำอัดลม เพิ่มการออกกำลังกายและบริโภคแคลเซียมและวิตามินดีตามเกณฑ์ที่ร่างกายต้องการ สำหรับผู้สูงอายุหรือผู้หญิงในวัยหมดประจำเดือนควรได้รับแคลเซียมวันละ 1,200-1,500 mg ต่อวัน และวิตามินดี
วันละ 400-800 iu ต่อวัน การลดปัจจัยเสี่ยง การออกกำลังกาย การบริโภควิตามินดี จะช่วยให้การชลอการลดลง
ของมวลกระดูกได้บ้าง รวมกับความกระฉับกระเฉงจากการออกกำลังกายจะช่วยทำให้การทรงตัวดีขึ้น ลดโอกาส
ของการล้มได้ อย่างไรก็ดี ถ้ามวลกระดูกอยู่ในระดับที่ต่ำและเสี่ยงต่อกระดูกหักมากๆ การใช้ยาบางชนิดเพื่อป้องกัน
กระดูกหักก็เป็นทางเลือกอีกทางหนึ่ง

วิตามินหรือแร่ธาตุที่ช่วยป้องกันหรือรักษากระดูกพรุน

 

 

ยาที่ใช้ในการรักษากระดูกพรุน

ยาที่ใช้ในการรักษากระดูกพรุนแบ่งเป็น 2 ชนิดใหญ่ๆ คือ

• ยาที่ลดการสลายของกระดูก ประกอบด้วยยาในกลุ่ม
  
• Biphosphonate

เป็นยาที่มีส่วนช่วยในการลดการสลายของกระดูก มีหลายชนิดในท้องตลาดเช่น Fosamax (alendronate), Actonel (risedronate), Bonviva (Ibandronate) มีวิธีการใช้หลายวิธีเช่น วันละ 1 เม็ด สัปดาห์ละ 1 เม็ด หรือเดือนละ 1 เม็ด หลังจากทานยาห้ามนอนราบเป็นเวลาประมาณครึ่งถึงหนึ่งชั่วโมงเพื่อป้องกันภาวะกรดไหลย้อน ผลแทรกซ้อนอื่นๆที่พบได้เช่น ท้องผูก คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสีย แน่นท้อง ปวดเมื่อยตามเนื้อตัว

• Calcitonin

เป็นฮอร์โมนที่สกัดจากปลาแซลม่อนมีฤทธิ์ลดการสลายของกระดูกที่ไม่มีในรูปของยากิน มีแต่ในรูปของยาฉีด และยาพ่นจมูก เป็นยาที่สามารถลดอาการปวดที่เกิดจากกระดูกยุบได้และลดอุบัติการณ์ของกระดูกหักได้

• Estrogen

การชดเชยฮอร์โมน estrogen จะช่วยลดกระดูกพรุน ลดความเสี่ยงของกระดูกหัก ลดอาการออกร้อนตามเนื้อตัว เพราะกระดูกพรุนในผู้หญิงส่วนหนึ่งเกิดจากการขาดฮอร์โมน estrogen อย่างไรก็ดีการใช้ฮอร์โมน estrogen อาจมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดแข็งตัวง่าย โรคหลอดเลือดหรือเนื้องอกของเต้านม ดังนั้นควรใช้ภายใต้
การดูแลอย่างใกล้ชิดของแพทย์

การใช้ฮอร์โมนมีหลายรูปแบบเช่น ยากิน แผ่นปิดที่ผิวหนัง

• Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs): เป็นสารที่สังเคราะห์ขึ้นเพื่อไปกระตุ้นที่จุดออกฤทธิ์ของฮอร์โมน estrogen สามารถลดอาการออกร้อน และเพิ่มมวลกระดูก ใช้ในผู้ที่กลัวภาวะแทรกซ้อนของฮอร์โมน estrogen
• ยาที่กระตุ้นการเสริมสร้างกระดูก ปัจจุบันยาในกลุ่มนี้มีเพียงตัวเดียวคือ Teraparitide (Forteo) เป็นฮอร์โมนสังเคราะห์ที่ช่วยกระตุ้นการสร้างกระดูก เป็นยาในรูปฉีดวันละครั้ง

 

การรักษาโดยการผ่าตัด

การผ่าตัดโดยการผ่าตัดจำเป็นในกรณีที่กระดูกสะโพกหักเคลื่อนกระดูกสันหลังหักที่ปวดมากไม่ตอบสนองต่อ
การรักษาโดยการพัก ใส่เสื้อเกราะและการใช้ยา หรือมีการอ่อนแรงของขา หรือกลั้นอุจจาระปัสสาวะไม่ได้ อีกทางเลือกของการรักษากระดูกสันหลังหักคือการฉีดซีเมนต์กระดูก (vertebroplasty หรือ kyphoplasty) ซึ่งสามารถลดอาการปวดหลังจากกระดูกยุบได้ดี