SRISUPA LAOPAKORN, M.D.
Gynecologic Oncology Gynecologic Laparoscopic Surgery Sexual Medicine
พญ. ศรีสุภา เลาห์ภากรณ์
สูติ - นรีเวช ผู้เชี่ยวชาญมะเร็งวิทยานรีเวช
และการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช
อันดับแรกมาทำความรู้จักกับภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (Venous Thromboembolism: VTE) คือ ภาวะที่มีลิ่มเลือดเกิดในหลอดเลือดดำ อาจเป็นเส้นเลือดระดับตื้น (superficial vein) หรือระดับลึก (deep vein)
ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก (Deep Vein Thrombosis: DVT) คือ ภาวะที่มีลิ่มเลือดก่อตัวที่หลอดเลือดดำส่วนลึกในร่างกายโดยอาจเกิดขึ้นที่ตำแหน่งเดียวหรือหลายตำแหน่ง มักเกิดที่ขา ถ้าเฉียบพลันมีอาการขาบวม แดงและปวด จัดเป็นภาวะที่อันตรายเนื่องจากลิ่มเลือดที่อุดกั้นอาจหลุดไปตามกระแสเลือดและไปอุดตันบริเวณหลอดเลือดดำในปอด (pulmonary embolism: PE) ได้ ซึ่งมีอัตราการเสียชีวิตสูง
ภาพแสดงการลิ่มเลือดดำส่วนลึกที่ขาและมีการไหลเวียนไปอุดตันที่ปอด
ขอบคุณรูปภาพจาก : https://www.chelwest.nhs.uk/your-visit/patient-leaflets/support-services/are-you-at-risk-of-blood-clots-dvt-deep-vein-thrombosis-and-pe-pulmonary-embolism
ยาคุมในที่จะกล่าวถึงคือยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมชนิดทานซึ่งประกอบด้วย เอสโตรเจน (estrogen) และโปรเจสติน (progestin) ให้ดูที่กล่องยาหรือแผงยาที่เราทาน แบ่งตามระดับเอสโตรเจน ซึ่งระดับเอสโตรเจนสูง (≥ 50ไมโครกรัม)มีผลต่อความเสี่ยงการเกิดลิ่มเลือดอุดตันมากกว่าระดับยาระดับเอสโตรเจนต่ำ (≤ 35ไมโครกรัม)) โดยกลไกที่เกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นและลดลงของปัจจัยการแข็งตัวของเลือด
ส่วนโปรเจสตินแบ่งได้อีกเป็น 4 รุ่น โดยแต่ละรุ่นที่นำมาใช้ในยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีเอสโตรเจนก็ส่งผลต่อความเสี่ยงลิ่มเลือดอุดตันต่างกัน
ยาคุมชนิดอื่น ๆ ที่ประกอบด้วยฮอร์โมนโปรเจสตินอย่างเดียว เช่น
ส่วนยาคุมชนิดฮอร์โมนรวมแบบแผ่นแปะ (patch) หรือห่วงวงกลม (ring) ยังไม่มีข้อมูลชัดเจนว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน (VTE) ซึ่งต่างจากยาคุมชนิดฮอร์โมนรวมทาน (COC) ที่มีความเสี่ยงภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำเทียบเคียงยาคุมชนิดฮอร์โมนรวม
สรุปจากข้อมูลในปัจจุบันพบว่า ยาคุมกำเนิดแบบฮอร์โมนรวมเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดดำอุดตัน 3-9 รายต่อ 10,000 ราย เทียบกับสตรีที่ไม่ได้ทานยาคุมและไม่ตั้งครรภ์ 1-5 รายต่อ 10,000 ราย (ACOG committee opinion No.540 November2012) หรือประมาณ 2-5 เท่า ซึ่งขึ้นกับปริมาณฮอร์โมนเอสโตรเจนและชนิดโปรเจสโตเจนในยาคุมชนิดฮอร์โมนรวมและความเสี่ยงจะสูงในช่วงเดือนแรกของการเริ่มรับประทานยา
สตรีตั้งครรภ์และหลังคลอด 12 สัปดาห์ เสี่ยงสูงถึง 12 เท่า (48-60/10,000) ซึ่งสูงกว่าการทานยาคุมกำเนิดฮอร์โมนรวมมาก
ตารางแสดงความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดดำอุดตันในหลอดเลือดดำโดยแบ่งตามปริมาณเอสโตรเจนและชนิดโปรเจสติน ในยาคุมชนิดฮอร์โมนรวมเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับประทานยาคุม (The relative risk of venous thromboembolism in current users of different types of hormonal contraception according to estrogen dose, progestin type and route of administration. Nonusers reference group)1
ขอบคุณรูปภาพจาก : Lidegaard, Øjvind. (2014). Hormonal contraception, thrombosis, and age. Expert opinion on drug safety. 13. 1353-60.
ส่วนยา visanne ที่มีส่วนประกอบเป็นฮอร์โมนโปรเจสโตเจนตัวเดียวคือdinogest 2mg ที่ใช้รักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลชัดเจนต่อความเสี่ยงต่อลิ่มเลือดดำอุดตัน
แต่อย่ากังวลเรื่องยาคุมฮอร์โมนรวมกับการเกิดลิ่มเลือดดำอุดตัน (venous thromboembolism) เพราะยังมีประโยชน์ในหลายด้าน นอกเหนือการคุมกำเนิด เช่นนำมาใช้รักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) อาการปวดท้องประจำเดือน (dysmenorrhea) ประจำเดือนออกมาก (hypermenorrhea) ออกผิดปกติหรือจากภาวะถุงน้ำในรังไข่ (PCOS) รักษาภาวะฮอร์โมนเพศชายเกินเช่น สิว ขนดก หน้ามัน รวมทั้งช่วยลดความเสี่ยงมะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งรังไข่ และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
ดังนั้นการทานยาคุมเพื่อคุมกำเนิดและเพื่อการรักษาอย่างถูกต้องเหมาะสม ติดตามอาการสม่ำเสมอจะปลอดภัยจากผลข้างเคียงได้ แพทย์หรือเภสัชจะให้คำแนะนำประเมินความเสี่ยงอื่น ๆ รวมทั้งโรคประจำตัว ข้อห้ามในการทานก่อนเริ่มยาคุม สตรีที่ทานยาคุมควรหมั่นดูแลและตรวจสุขภาพสังเกตอาการ ผลข้างเคียงและลดความเสี่ยงอื่นๆ ที่จะเพิ่มการเกิดภาวะลิ่มเลือดดำอุดตันเช่น ควบคุมน้ำหนักไม่ให้อ้วน งดบุหรี่ เป็นต้น
ภาพแสดงสาเหตุและความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก
(Causes and Risk Factors of Deep Vein Thrombosis)2
ขอบคุณรูปภาพจาก: By Dawn Stacey, PhD, LMHC Medically reviewed by Scott Sundick, MD on March 03, 202
จากข้อมูลดังกล่าวทาง MHRA (Medicines & Healthcare products Regulatory Agency) พบว่ายังมีความปลอดภัยและมีประโยชน์มากในการฉีดวัคซีนเพื่อป้องกันการติดเชื้อโควิด ส่วนผลข้างเคียงที่เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันกับเกล็ดเลือดต่ำซึ่งพบน้อยยังคงต้องติดตามการศึกษาต่อไป
ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่เกี่ยวข้องกันชัดเจน และกลไกการเกิดลิ่มเลือดอุดตันจากยาคุมฮอร์โมนรวมกับการฉีดวัคซีนต่างกัน ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดดำอุดตันมากกว่าการทานยาคุมมีคำแนะนำในการฉีดวัคซีนเช่นกัน คำแนะนำตามเอกสารอ้างอิง6-9
จากข้อมูลปัจจุบันผู้ที่ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนทุกชนิดสามารถรับการฉีดวัคซีนป้องกันโควิด-19 ได้ โดยไม่จำเป็นต้องหยุดยาเนื่องจาก ยังไม่พบเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดดำอุดตันแต่อย่างใด และสตรีตั้งครรภ์หลัง 12 สัปดาห์ หรือช่วงหลังคลอดให้นมบุตรสามารถรับวัคซีนโควิด-19 ได้เช่นกันโดยพิจารณาตามความเสี่ยง และโรคประจำตัว
ผู้ที่ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนทุกชนิดสามารถรับการฉีดวัคซีนป้องกันโควิด-19 ได้ โดยไม่จำเป็นต้องหยุดยาเนื่องจาก ยังไม่พบเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดดำอุดตันแต่อย่างใด
9/6/64
Gynecologic Oncology Gynecologic Laparoscopic Surgery Sexual Medicine