นพ. วิชญ์ ยินดีเดช
ประสาทศัลยศาสตร์
“ ขณะนั่งทำงานอยู่ จู่ๆ ก็ปวดหัวจี๊ดขึ้นมา เคยปวดอยู่เหมือนกัน แต่ก็ไม่หนักขนาดนี้ ลองทานยาแก้ปวดพาราแบบทุกทีเวลาปวด แต่ทำไมคราวนี้ไม่หายปวดนะ เลิกงานแล้วเลยตรงไปหาหมอ ได้รับการตรวจแล้ว ก็ไม่เจออะไรผิดปกติ ได้ยามาทานเพิ่มก็ไม่หาย … แล้วนี่เราจะเป็นอะไรกันแน่ หรือ เป็นโรคประสาท…”
อันนี้คือสิ่งที่ผู้ป่วยหลายคนเล่าให้ผมฟัง ซึ่งจากประวัติมันค่อนข้างชัดเจนว่าเป็นปวดศีรษะที่ไม่ธรรมดา เพราะทานยาแล้วก็ไม่หาย ไม่ดีขึ้น แต่มันก็ไม่ง่ายนักในการที่จะบอกว่าสาเหตุของอาการปวดศีรษะของคุณนั้นเป็นจากเนื้องอกต่อมใต้สมองแตก แต่ถ้าปวดศีรษะนั้นมาแบบรุนแรงทันทีทันใด คลื่นไส้อาเจียน และร่วมกับอาการตาพร่า ตามัวมองไม่ชัด เห็นภาพซ้อน อันนี้ค่อนข้างจะไม่ยากในการที่จะสงสัยว่าคนไข้ มีภาวะเลือดออกที่เนื้องอกต่อมใต้สมอง หรือที่เรียกว่า พิทูอิตารี อะโพเพ็คซี (Pituitary apoplexy) แต่จริงๆ แล้วภาวะเลือดออกในเนื้องอกต่อมใต้สมอง นั้นเป็นภาวะที่ค่อนข้างจะหายากอยู่ทางสถิตินะครับ คือเราพบภาวะนี้ได้ แค่ประมาณ 1-10 % ขึ้นกับขนาดของเนื้องอก ที่ขนาดใหญ่จะมีโอกาสเจอได้มากกว่า ถึงแม้ว่าจะไม่ใช่อาการหลักที่พบบ่อยจากเนื้องงอกต่อมใต้สมอง แต่ก็เป็นภาวะที่ทำให้คนไข้ต้องทุกช์ทรมานจากการปวดศีรษะมาก และมีอันตรายถึงชีวิตได้ถ้าไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีนะครับ
ต่อมใต้สมอง (Pituitary gland) ในทางการแพทย์เราใช้คำว่า ต่อมพิทูอิตารี โดยที่พิทูอิตารี มาจากละติน แปลว่าเมือก เพราะในสมัยนั้นเรานึกว่าต่อมนี้สร้างเมือกให้ไหลลงทางจมูก เมื่อถามถึงหน้าตาของต่อมนี้ ผมอยากให้ลองนึกภาพของเมล็ดถั่วแดง ที่วางอยู่ในแนวลึกสุดของจมูก ตรงกลางระหว่างลูกตา 2 ข้าง กลางของศีรษะ บริเวณฐานกระโหลกครับ และที่สำคัญในบริเวณเล็ก ๆ นั้นเอง
จะมีอวัยวะที่สำคัญอยู่โดยรอบ เช่น เส้นประสาทจอตา เส้นเลือดแดงใหญ่ที่มาเลี้ยงสมอง เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3,4,5,6 โดยอวัยวะเหล่านี้จะเป็นเหมือนเป็นกำแพงบ้าน ล้อมรอบต่อมใต้สมองนั่นเอง
ต่อมใต้สมองมีหน้าที่ในการผลิตฮอร์โมนหลายชนิด เช่น ACTH, Growth hormone, Thyroid hormone, sex hormone โดยที่หน้าที่สำคัญของฮอร์โมนเหล่านี้คือ
เนื้องอกต่อมใต้สมอง (Pituitary tumor) คือการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติของเซลล์ต่อมใต้สมองทำให้เกิดเป็นเนื้องอกมีขนาดใหญ่ขึ้นมาได้ ในทางการแพทย์ โดยทั่วไปแล้วจะพบเนื้องอกชนิดนี้ประมาณ 10% ของเนื้องอกสมองทั้งหมด ซึ่งถ้าขนาดของเนื้องอกต่อมใต้สมองมีขนาดมากกว่า 1 ซม. เราจะเรียกมันว่า แมคโครพิทูอิตารีอะดรีโนมา (Macropituitary adenoma) สังเกตุนะครับว่า เนื้องอกที่ตำแหน่งนี้ ถ้าเกิน 1 ซม ถือว่า มีขนาดใหญ่มาก แต่ในทางกลับกันถ้าน้อยกว่า 1 ซม จะถูกเรียกว่า ไมโครพิทูอิตารีอะดรีโนมา (Micropituitary adenoma) น่าสนใจที่ว่าเนื้องอกชนิดนี้ ส่วนใหญ่ไม่ใช่เนื้อร้าย แต่เป็นเนื้อดี ทีโตช้าครับ โดยเนื้องอกต่อมใต้สมองนั้นสามารถทำให้มีอาการได้ 2 แบบหลัก คือ
ซึ่งแบบแรกที่ทำให้มีฮอร์โมนผิดปกตินั้น จะมีอาการที่หลากหลาย ขึ้นกับว่าฮอร์โมนชนิดไหนที่สูงมากกว่าปกติ ก็จะทำให้เกิดกลุ่มอาการเฉพาะตัว ตรงนี้หลายคนอาจจะเคยได้ยินชื่อโรค เช่น คุชชิ่ง (Cushing) อะโครเมกาลี (Acromegaly) โปรแลคตินโนมา (Prolactinoma) ซึ่งเป็นชื่อโรคเฉพาะในกลุ่มนี้ ส่วนอีกชนิดหนึ่งที่ไม่ได้ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของฮอร์โมนแต่จะทำให้มีอาการของการที่ขนาดของเนื้องอกต่อมใต้สมองใหญ่มาก จนไปกดอวัยวะสำคัญข้างเคียง โดยเฉพาะเส้นประสาทจอตา ทำให้อาการที่คนไข้จะมาพบแพทย์คือ ตามองเห็นไม่ชัด โดยเฉพาะลานประสาทตาด้านนอกที่มีโอกาสเสียได้ก่อน อ่านมาตรงนี้ ผมว่าหลายตนอาจจะงงว่าแปลว่าอะไร ผมขออธิบายง่ายๆ อย่างนี้ครับ ลานประสาทตาด้านนอกเสีย คือ คุณจะมองเห็นได้แคบลง มองชัดแต่มุมตรงกลาง ส่วนมุมด้านนอกนั้นจะมองไม่เห็น ดังนั้นอาการที่คนไข้เจอได้บ่อยคือ เดินชนด้านข้างประจำ หรือ ถ้าขับรถก็จะชนรถข้างๆตลอดเวลา เพราะมองไม่เห็นด้านข้างครับ และนอกจากอาการหลักทั้งสองแบบ ก็จะมีอาการพิเศษที่ผมเล่าให้ฟังแล้วตอนเริ่มต้นที่พบได้ไม่บ่อยแต่รุนแรงกว่านั้นคือ อาการของภาวะเลือดออกของเนื้องอกต่อมใต้สมอง
แน่นอนครับว่า โรคเนื้องอกต่อมใต้สมอง ข่าวดีของโรคนี้คือ ส่วนใหญ่เราจะพบเจอเนื้องอกชนิดนี้โดยบังเอิญจากการทำ MRI brain และมักมีขนาดเล็ก ไม่ทำให้เกิดอาการ มีศัพท์สำหรับสถานการณ์นี้ครับ เราเรียกเนื้องอกต่อมใต้สมองแบบนี้ว่า อินซิเดนตาโลมา Incidentaloma โดยในกลุ่มนี้แน่นอนว่าวิธีการรักษาคือ การเฝ้าติดตามดูอาการที่ผิดปกติ และขนาดของก้อนว่าจะโตขึ้นไหม ซึ่งถ้าขนาดใหญ่ขึ้นการรักษาแบบชัดเจนเด็ดขาดก็จะเข้ามามีบทบาท แต่ในกลุ่มที่มี อาการแล้ว ตรงนี้คงต้องรักษาครับ แต่ขึ้นกับอาการหลักก่อนนะครับว่า คืออะไร
อย่างที่กล่าวข้างต้นนะครับว่า เนื้องอก ตำแหน่งนี้อยู่บริเวณฐานกระโหลก ซึ่งก็คืออยู่ตรงกลางของศีรษะ ทำให้การผ่าตัดสามารถเข้าได้จากทางข้างบนผ่านกระโหลกศีรษะ เยื่อหุ้มสมอง สมอง ลงมาที่ฐานกระโหลก เพื่อเอาเนื้องอกออกได้ และอีกทางหนึ่งคือ เข้าจากทางด้านล่าง ผ่านทางรูจมูก หรือ ทางเหงือก แล้วผ่านทางช่องโพรงจมูกไปที่ฐานกระโหลก โดยใช้กล้องผ่าตัดกำลังขยายสูง เพื่อเอาเนื้องอกออกได้เช่นกันครับ โดยเทคนิคผ่าตัดผ่านทางด้านล่างแบบดั้งเดิมนี้มีการเริ่มใช้ครั้งแรกในโลกช่วงประมาณปี 2500 แต่ทว่าในปัจจุบันนี้เองมีการพัฒนาผ่าตัดผ่านทางโพรงจมูกด้วยการส่องกล้องขนาดเล็กแทนการใช้กล้องผ่าตัดขนาดใหญ่ ซึ่งเทคนิคนี้ได้รับความนิยมมากขึ้นหลังจากปี 2540 มีหลายการศึกษายอมรับว่า การผ่าตัดแบบใหม่นี้มีความปลอดภัย และเจ็บน้อยกว่าเทคนิคดั้งเดิม เนื่องจากอุปกรณผ่าตัดที่ถูกพัฒนาขึ้นให้มีความเหมาะสมกับการผ่าตัดบริเวณนี้ แต่ว่าในบางครั้ง การผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมองนั้นอาจจะต้องใช้ทั้ง การผ่าตัดเปิดกระโหลก และ ส่องกล้องเลยก็ได้ โดยขึ้นอยู่กับหน้าตาของเนื้องอกเป็นสำคัญ นอกเหนือจากการผ่าตัดนั้น ในบางกรณีการฉายแสงก็มีบทบาทเหมือนกันครับ ในเนื้องอกที่มีความรุนแรงกว่าปกติ พวกนี้หน้าตาที่เห็นจาก MRI จะดูดุร้าย เพราะจะมีการรุกรานอวัยะสำคัญรอบๆ ทำให้โอกาสที่จะผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้หมดนั้นจะค่อนข้างยาก ดังนั้นในกรณีนี้อาจจำเป็นต้องฉายแสง เพื่อลดโอกาสการโตกลับมาของเนื้องอกครับ
ที่มา : ขอบคุณภาพจาก นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช ประสาทศัลยแพทย์
ศูนย์ผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง โรงพยาบาลรามคำแหง
(RAM Pituitary Center)
" ศูนย์ผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง (RAM Pituitary Center) โรงพยาบาลรามคำแหง พร้อมให้การดูแลรักษาผู้ป่วยเนื้องอกต่อมใต้สมอง ด้วยความร่วมมือกันระหว่างแพทย์ด้านประสาทศัลยศาสตร์ และ แพทย์หู คอ จมูก ผสมผสานวิทยาการด้านการผ่าตัดเข้ากับเทคโนโลยีทางการแพทย์ เพิ่มความปลอดภัยในการผ่าตัดรักษาเนื้องอกในสมอง เพื่อช่วยให้คนไข้กลับมาใช้ชีวิตได้ตามปกติอีกครั้ง "
อย่างที่ทราบกันดีว่าแผนกผ่าตัดสมอง โรงพยาบาลรามคำแหง ที่นำโดย อาจารย์ ศาสตราจารย์เกียรติคุณ นพ. สิระ บุณยะรัตเวช อาจารย์แพทย์ประสาทศัลยศาสตร์ ได้ทำงานร่วมมือกับทางแผนก หู คอ จมูก ในการรักษาผู้ป่วยเนื้องอกต่อมใต้สมองกันมาอย่างยาวนาน จนกระทั่งมีจุดเปลี่ยนที่สำคัญครั้งใหญ่
เมื่อปี 2548 นพ.ภูริปัณย์ อร่ามวัฒนพงศ์ แพทย์หู คอ จมูก เริ่มมีการนำกล้องส่องผ่าตัดเข้ามาร่วมใช้ในการผ่าตัดแทนที่การผ่าตัดแบบดั้งเดิม คือ การผ่าเข้าทางช่องเหนือเหงือก หรือ ผนังกั้นกลางจมูก
ต่อมาในปี 2558 นพ.นภสินธุ์ เถกิงเดช แพทย์ประสาทศัลยศาสตร์ ได้เข้าร่วมกับทีมผ่าตัดที่โรงพยาบาลรามคำแหง และได้สานต่อแนวทางการผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง ทำให้นอกจากทางทีมผ่าตัดจะมีการพัฒนาเทคนิคให้ทันสมัยมาโดยตลอดแล้ว ยังได้รับการสนับสนุนในเรื่องของเทคโนโลยีจากทางโรงพยาบาลอีกด้วย จนได้รับผลตอบรับในทางที่ดีเยี่ยมจากการรักษาผู้ป่วยด้วยเทคนิคนี้
จนทำให้ในที่สุดทางทีมผ่าตัดของ 2 แผนก จึงตัดสินใจร่วมกันว่าถึงเวลาแล้ว ที่พร้อมจะเปิดศูนย์การผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง (RAM Pituitary Center) ขึ้นมา เพื่อที่จะเน้นย้ำถึงความร่วมมืออันดีของ 2 แผนก ในการบริการรักษาผู้ป่วยโรคเนื้องอกต่อมใต้สมองให้หายจากโรค และได้รับความปลอดภัยสูงสุด จากการผสมผสานความเชี่ยวชาญของแพทย์ทั้ง 2 แผนก ในการรักษาเข้ากับอุปกรณ์การผ่าตัดที่ทันสมัยตลอดไป
แพทย์เลือกใช้วิธีการส่องกล้องผ่าตัด (Endoscopic Endonasal approach) เพราะเทคนิคนี้ช่วยให้ศัลยแพทย์ได้มีมุมมองในการผ่าตัดที่กว้างและครอบคลุมบริเวณที่สำคัญได้มากกว่า ทำให้สามารถผ่าตัดได้อย่างแม่นยำ และปลอดภัยมากขึ้น (ตามรูป) ด้วยวิธีนี้ผู้ป่วยจะไม่มีแผลด้านนอก รวมถึงได้รับความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อยมาก สามารถฟื้นตัวได้ไว และใช้เวลาพักฟื้นอยู่ที่โรงพยาบาลไม่นาน นอกจากนี้ที่ศูนย์เรายังใช้อุปกรณ์นำร่อง (Neuronavigator) สำหรับสร้างภาพโมเดลเสมือนจริงของคนไข้ร่วมด้วย เพื่อช่วยในการบอกตำแหน่งและทิศทางในขณะผ่าตัด คล้ายกับแผนที่นำทางให้ศัลยแพทย์เพื่อเสริมความปลอดภัยให้ผู้ป่วยมากขึ้นไปอีกขั้นได้
หลายท่านอาจจะไม่ทราบว่าการรักษาเนื้องอกต่อมใต้สมองให้สำเร็จนั้น ไม่ใช่ว่ามีแค่หมอผ่าตัดแล้วจะทำให้สมบูรณ์ได้ แต่จริงๆ แล้วยังจำเป็นต้องมีทีมงาน ช่วยกันรักษาคนไข้อีกถึง 8 แผนก ที่มาร่วมช่วยกันทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสรักษาหายจากโรค
ภาพตัวอย่างเคสผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง โดย นพ.นภสินธุ์ เถกิงเดช และ นพ.ภูริปัณย์ อร่ามวัฒนพงศ์
แก้ไข
24/05/2565
ประสาทศัลยศาสตร์
อายุรกรรมประสาท
อายุรศาสตร์ สาขาประสาทวิทยา อนุสาขาโรคหลอดเลือดสมอง
