胶质母细胞瘤（GBM）：恶性脑肿瘤与情书《The Letter》

     如果有人还记得近20年前上映的泰国电影"The Letter 恋爱的信"，一定不会忘记男女主角从相遇第一天到其中一人离去时那纯洁美好的爱情画面。而这部电影中导致男主角与女主角永远天人永隔的反派，正是名为 "胶质母细胞瘤 (Glioblastoma : GBM)" 的脑部肿瘤，它因恶性程度极高而被许多人称为脑癌。

脑肿瘤“胶质母细胞瘤”的严重性

     胶质母细胞瘤(GBM)是一种能够快速生长并迅速侵入邻近正常脑组织的脑肿瘤，会导致该区域大脑功能严重丧失。其病因尚不完全明确。尽管医生通过手术切除、放射治疗或化疗摧毁它，它仍可能复发，这使得医生们不得不持续共同开发新的治疗方法，以跟上疾病的发展。

一位医生的经验之谈

     我观察这种肿瘤多年，并对其进行实验以开发治疗药物。在此期间，我尝试剔除了几种与其生长有关的基因，并取得了一些结果，即肿瘤在初期分裂生长较少。然而，这种GBM肿瘤随后又以与以前相同的速度恢复生长和繁殖。这表明该肿瘤正在试图调整自身以继续生存。如今，医学技术能够更有效地挽救患者的生命。

尽管该疾病尚无法完全治愈，但它能延长患者的生命，让他们比过去拥有更多快乐和更长的寿命。

认识名为“胶质母细胞瘤”的脑肿瘤

胶质母细胞瘤(GBM : Glioblastoma) 是一种严重的恶性脑肿瘤，它由名为"星形胶质细胞"(Astrocyte)的神经胶质细胞发展而来。这种细胞形状似5角星，在营养供给和修复方面充当支持神经元脑细胞(Neuron)的重要单位。通常情况下，这种肿瘤有两种发生方式：

• 自发性产生。
• 由某些存在已久的良性肿瘤恶变而来。

GBM肿瘤的类型

     目前，我们还可以根据肿瘤不同的遗传学（Genetic）特征，对GBM脑肿瘤的类型进行更细致的分类。这种详细分类有助于我们了解疾病的预后和治疗方案。用于区分GBM类型的主要基因是IDH基因，细分为IDH野生型（wild type）和IDH突变型（mutant）。研究明确告诉我们：

患有IDH突变型（IDH-mutant）类型GBM脑肿瘤的患者，治疗后的生存机会大于3年，或折合为34% 。有趣的是，在55岁以上的患者中，大多数属于IDH野生型（IDH-wild-type）

GBM脑肿瘤的临床表现

脑肿瘤通常表现出多种症状，这取决于肿瘤在脑内的位置。GBM脑肿瘤最常见的症状是：

• 头痛，约占50-60%。
• 抽搐/癫痫发作，占20-50%。
• 无力、麻木或复视（重影）也同样常见。

GBM脑肿瘤的治疗方案

     治疗GBM脑肿瘤的主要方法是手术，因为除了有助于确认肿瘤类型外，医生还能迅速切除肿瘤并增加患者的生存机会。研究发现，切除的肿瘤量与肿瘤复发率（recurrent rate）及患者生存率密切相关。因此，医学界将GBM脑肿瘤的切除程度分为3组：全切除、部分切除、未切除。将其转化为与患者生存率的相关数值，分别为15个月、12个月和7个月。

因此，能够最大程度切除肿瘤、使残留肿瘤极少的一组将获得最好的治疗效果。

医生的判断与治疗

     完全切除GBM脑肿瘤并非易事，因为GBM脑肿瘤具有侵入正常脑组织区域的能力。决定完全切除可能不适用于所有病例，尤其是当GBM脑肿瘤混入控制四肢运动的神经纤维中时。切除过多肿瘤可能会给患者带来严重的残疾。因此，医生必须具备高超的手术技巧，以尽可能完好地保护邻近的神经器官。

治疗GBM脑肿瘤的手术设备

要在这一理念下成功实施手术，需要使用多种手术辅助设备，包括：

• DTI纤维束示踪技术 (DTI fiber tracking): 帮助医生看到脑内神经纤维和肿瘤的位置，以便为挽救患者生命做出适当的治疗规划。
• 神经导航仪 (Neuro-navigator): 帮助医生了解脑肿瘤以及手术区域周围重要器官的位置，从而帮助医生更精准地进行手术。
• 术中神经系统监测工具(IONM : Intraoperative Neuromonitoring): 使医生能够评估神经系统的功能，以降低手术过程中神经系统受损的风险。

     这些具有外文名称的手术工具，其重要职责是：帮助神经外科医生在术前构建大脑地图（Brain Mapping）。正是通过这张大脑地图，我们才能知道大脑的哪个部分负责什么功能，是否可以切除，或者必须保留以防术后出现严重残疾。

DTI fiber tracking

来源：感谢图片提供 神经外科医生 Naphasin Theakingdej 医师

术后放射治疗与化学治疗

     手术及明确肿瘤类型后，放射治疗开始发挥作用，用于处理残留的肿瘤细胞。此外，化疗是接下来的治疗手段。详细的活检结果对化疗至关重要，因为显示有甲基化MGMT启动子基因（Methylated MGMT promotor gene）的活检结果在使用替莫唑胺（Temozolomide）化疗时会获得更好的治疗效果。原因在于拥有甲基化MGMT的患者对化疗药物反应更好，因为该群体的身体缺乏用于在化疗药物破坏后修复GBM细胞的蛋白质合成能力。我们发现，与未甲基化MGMT（Unmethylated MGMT）患者相比，该群体中50%的患者治疗后生存时间可长于2年。

正因如此，我们才更加理解为什么GBM脑肿瘤患者接受化疗会获得不同的治疗效果。

根据肿瘤蛋白质类型进行的靶向治疗

     除了化疗，目前医生还在努力寻找被称为肿瘤蛋白质靶向治疗（Targeted Therapy）的新药，例如贝伐珠单抗（Bevacizumab / Avastin），这是一种单克隆抗体，是阻断肿瘤生长蛋白质发挥作用的关键药物。但其疗效尚不足以作为新确诊GBM脑肿瘤患者的标准治疗药物，不过在肿瘤复发的情况下可以考虑使用。此外，目前还使用电场来干扰肿瘤细胞分裂，即所谓的TTF（Tumor Treating fields，肿瘤电场治疗），这种设备目前比较新，通常用作治疗后肿瘤复发时的辅助设备。

判断GBM肿瘤走向的4大主要因素

如今治疗效果能有多好，可以通过以下几项简单评估：

• 年龄
• 卡氏功能状态评分（Karnofsky Performance Status, KPS）：即评估身体自理能力的程度。
• MGMT
• IDH野生型（wildtype）或突变型（mutant）。综上所述，对于生活不能自理的老年患者，若其肿瘤为未甲基化MGMT（unmethylated MGMT）且为IDH野生型（IDH wild-type），其预后最差，战胜这种肿瘤的机会相当渺茫。

然而，现代医学科学和优秀的治疗技术，能够比以往更长久地延长患者的生命。

     从以往我们所知的GBM脑肿瘤患者确诊后仅能存活约3个月，到现在发现患者在接受手术、放疗及化疗等综合治疗后，平均寿命可延长至术后9-18个月，其中某些病例甚至可以存活长达3年。

结论

     来到这部电影的尾声，对我而言，《恋爱的信》（The Letter）不仅让我们认识了GBM脑肿瘤，更重要的是，它是一部让我们反思自己是否有足够时间陪伴所爱之人的电影，正如电影留下的一道问题：“在你心中，爱这个词究竟有多大价值？”

2021年3月23日 (23/03/64)

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