เมนิงจิโอมา (Meningioma) อาการเนื้องอกเยื่อหุ้มในสมองสุดคลาสสิค

     ถ้าไม่นับรวมเนื้องอกในสมองที่มาจากเนื้อร้ายที่กระจายมาจากที่อื่นแล้ว ชื่อของเนื้องอกในสมองที่พบบ่อยได้อันเกิดจากเนื้อสมองเองหรืออวัยวะรอบ ๆ สมองก็คือ "เมนิงจิโอมา (Meningioma)" ซึ่งพบเนื้องอกชนิดนี้ได้ถึง 37.6% หากเทียบจากจำนวนเนื้องอกในสมองทั้งหมด ทำให้เป็นเนื้องอกชนิดนี้ แม้ไม่ใช่หมอผ่าตัดสมองเองก็ต้องเคยได้ยินชื่อมาไม่มากก็น้อย

รู้จักเนื้องอกเยื่อหุ้มในสมอง 'เมนิงจิโอมา'

     เรารู้จักเมนิงจิโอมามานานเกือบร้อยปีตั้งแต่เมื่อปี พ.ศ. 2465 เมื่อโปรเฟรสเซอร์ คุชชิ่ง (Prof. Harvey Cushing) ผู้ที่ได้รับการขนานนามว่าบิดาของวงการศัลยกรรมประสาทสมัยใหม่ได้ให้กำเนิดชื่อ 'เมนิงจิโอมา' ซึ่งแปลเป็นไทยว่า "เนื้องอกเยื่อหุ้มสมองเมนิงจี" (Meninges) และยังเป็นคนแรกที่ริเริ่มคิดค้นการรักษาเมนิงจิโอมาคนแรกของโลก 

ในมุมของผู้ป่วย ผมอยากขอให้เริ่มเข้าใจเมนิงจิโอมาว่า เป็นเนื้องอกตระกูลใหญ่ที่ส่วนใหญ่เป็นเนื้อดี ไม่ใช่เนื้อร้าย ดังนั้น ถ้าเมื่อไหร่มีคุณหมอบอกคุณว่า เนื้องอกในสมองที่เจอน่าจะเป็นเนื้องอกของเยื่อหุ้มสมองชนิดเมนิงจิโอมา ขอให้สบายใจไว้ก่อนได้ว่ามันเป็นเนื้องอกที่มักไม่ใช่เนื้อร้ายและโตช้า ซึ่งยังพอมีเวลาให้เราเตรียมตัวและคิด เพื่อตัดสินใจว่าเราจะทำอย่างไร

ความเป็นมาของเนื้องอกในสมองเมนิงจิโอมา

     เมนิงจิโอมา (Meningioma) กำเนิดมาจากเซลล์ meningothelial หรือ arachnoid cap cell ซึ่งอยู่บริเวณชั้นกลางของเยื่อหุ้มสมอง (เยื่อหุ้มสมองมี 3 ชั้น เรียงจากนอก เข้าใน ดังนี้ Dura, Arachnoid, Pia) ดังนั้นเรามักเจอเนื้องอกชนิดนี้บริเวณรอบ ๆ ของสมองที่มีเยื่อหุ้มสมองล้อมรอบอยู่

ปัจจัยที่ทำให้เกิดเนื้องอกเมนิงจิโอมา

• เนื้องอกชนิดนี้มักพบในผู้หญิง: มากกว่าผู้ชายถึง 2 เท่า
• อายุที่พบบ่อย: ประมาณ 50-60 ปี
• ความผิดปกติทางพันธุกรรม: มีผลต่อการเกิดเนื้องอกชนิดนี้ หากมีความผิดปกติจากการเกิดการกลายพันธุ์ของยีน NF2 ก็มีโอกาสเป็นเนื้องอกชนิดนี้ได้มากกว่าคนทั่วไป
• ประวัติได้รับการฉายรังสีมาก่อน: แม้ยังไม่มีรายงานตัวเลขชัดเจนว่ามีโอกาสกี่เปอร์เซนต์ แต่พบว่าผู้ป่วยมีโอกาสมีเมนิงจิโอมาหลังจากได้รับการฉายแสงไปแล้วประมาณ 20 ปี (ตัวเลขแบบชัดๆ คือ 22.9 +/- 11.4 ปี) โดยกลุ่มนี้มักมีลักษณะเด่นคือเจอเนื้องอกหลายก้อนคล้ายกับกลุ่มที่มีสาเหตุจากพันธุกรรม เนื้อกลุ่มนี้มักเป็นพวกที่ร้ายแรงกว่าปกติ 

นอกจากสาเหตุที่กล่าวมาแล้ว ไม่ว่าจะปัจจัยจากอุบัติเหตุทางสมอง หรือ การใช้มือถือ ก็มีการศึกษาเช่นกัน แต่สุดท้ายก็ยังไม่มีหลักฐานทางวิชาการที่จะสนับสนุนการเกิดโรคนี้จากสาเหตุเหล่านี้ได้ครับ

การเป็น 'ผู้หญิง' เป็นปัจจัยที่ทำให้เกิด 'เนื้องอก' ?

     ความสงสัยได้ชักนำไปสู่การศึกษาหลายชิ้นซึ่งเกี่ยวข้องกับความเป็น 'ผู้หญิง' เช่น ฮอร์โมนเพศหญิงอาจเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดเนื้องอกชนิดนี้ได้หรือไม่ ผลการวิจัยนั้นกลับพบว่าการมีฮอร์โมนเพศหญิงสูงทั้งในแบบธรรมชาติ เช่น ขณะตั้งครรภ์ ประจำเดือนครั้งแรกมาเร็ว หรือในรูปแบบการรับประทานยาคุมนั้นไม่มีผลกับการเกิดเมนิงจิโอมา

ดังนั้นเหตุผลที่ทำไมผู้หญิงถึงเป็นเนื้องอกชนิดนี้มากกว่าผู้ชายนั้นก็ยังคงเป็นปริศนาอยู่

การรักษาเนื้องอกเยื่อหุ้มในสมองเมนิงจิโอมา

     นอกจากเนื้องอกเมนิงจิโอมาเป็นเนื้องอกที่พบได้บ่อยกว่าเนื้องอกชนิดอื่นแล้ว เรายังสามารถพบเนื้องอกเมนิงจิโอมาได้หลายรูปแบบ อาการแสดงของเนื้องอกชนิดนี้ก็ค่อนข้างหลากหลายขึ้นกับตำแหน่งของเนื้องอก ไม่ว่าจะเป็นปวดศีรษะ ตาบอด หูหนวก อ่อนแรง อาการชา อาการชักและอีกมากมาย โดยการรักษาเนื้องอกเมนิงจิโอมาแล้วแต่กรณี หากเนื้องอกมีขนาดเล็กก็สามารถที่เฝ้าดูอาการและขนาดของเนื้องอกไปก่อนได้ครับ

     โดยยังไม่จำเป็นต้องผ่าตัด ซึ่งตำแหน่งของเนื้องอกจะมีส่วนสำคัญในการบอกว่าขนาดไหนเรียกว่าใหญ่แล้ว ตรงนี้ผมคงไม่สามารถลงรายละเอียดได้ครับ เพราะแต่ละเคสไม่เหมือนกันจริงๆ ผู้ป่วยต้องได้รับการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และดูหน้าตาก้อนใน MRI อย่างละเอียดมาก ๆ ก่อนถึงจะบอกแนวทางการรักษาได้ครับ

การผ่าตัดเนื้องอกในสมองเมนิงจิโอมา

     หากแพทย์เฝ้าสังเกตอาการแล้วพบว่าเนื้องอกมีขนาดใหญ่ขึ้นหรือก้อนเนื้อที่พบมีความเสี่ยงว่าจะเกิดอาการได้ในอนาคต การผ่าตัดจะได้รับการพิจารณาเป็นทางเลือกแรกครับ การผ่าตัดสมองเอาเนื้องอกชนิดนี้สามารถทำได้หลายเทคนิคขึ้นกับความชำนาญของประสาทศัลยแพทย์แต่ละท่าน โดยบางครั้งแพทย์อาจใช้การอุดหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงเนื้องอกก่อนการผ่าตัด เนื่องจากอาจทำให้เสียเลือดมากจากการตัดเนื้องอก ดังนั้นการตัดเส้นทางลำเลียงเลือดที่เข้ามาเลี้ยงเนื้องอกนี้ก็มีส่วนช่วยลดความเสี่ยงลงมาก

ขั้นตอนการผ่าตัดเนื้องอกในสมองเมนิงจิโอมา

     การตัดเส้นทางนี้ทำได้ด้วยเทคนิคสอดสายขนาดเล็กผ่านทางหลอดเลือดแดงจากขาหนีบไปจนถึงหลอดเลือดบริเวณที่ไปเลี้ยงก้อนเนื้องอก ตรงนี้อาจสงสัยใช่ไหมครับว่ามันไปถึงได้ยังไง ตรงนี้บอกได้เลยว่านี่ คือหนึ่งในความมหัศจรรย์ของวงการแพทย์ในการอุดหลอดเลือด (Embolization) เพื่อลดการเสียเลือดขณะผ่าตัดเอาเนื้องอกในสมองออกได้

ส่วนเทคนิคการผ่าตัดเนื้องอกชนิดนี้อาจจะขึ้นกับ ขนาดและตำแหน่งของเนื้องอก รวมถึงความชำนาญของประสาทศัลยแพทย์แต่ละท่านนะครับ

ความยาก-ง่ายของการผ่าตัด

     การผ่าตัดรักษาเมนิงจิโอมานั้นมีทั้งแบบที่ง่ายมากหรือยากมาก ในเคสที่ยากนั้นส่วนมากคือเนื้องอกขนาดใหญ่ที่อยู่ลึกและใกล้กับส่วนสำคัญของสมองอย่างหลอดเลือด เส้นประสาท ทำให้การผ่าตัดนำเนื้องอกออกนั้นต้องอดทน ใจเย็นและต้องใช้เวลาผ่าตัดพอสมควร ซึ่งอาจนานนับ 10 กว่าชั่วโมงก็จะว่าได้ เพื่อให้เกิดการบอบช้ำกับเนื้อสมองปกติน้อยที่สุด นอกจากนี้อุปกรณ์การผ่าตัดที่ทันสมัยในปัจจุบันก็สำคัญไม่แพ้กันครับ โดยที่อุปกรณ์พิเศษเหล่านี้ไม่ว่าจะเป็นกล้องผ่าตัดกำลังขยายสูง เครื่องตัดแต่งกระโหลก (High Speed Drill) เครื่องสลายเนื้อเยื่อด้วยคลื่นความถี่สูง (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator : CUSA) ก็สามารถช่วยย่นระยะเวลาการผ่าตัดและช่วยรักษาชีวิตของผู้ป่วยได้ราบรื่นยิ่งขึ้น

เทคนิคการผ่าตัดกับการกลับมาของ 'เนื้องอก'

     นอกจากนี้ ความพิเศษของการผ่าตัดเมนิงจิโอมา คือนอกจากเอาตัวเนื้องอกออกแล้ว ถ้าเป็นไปได้ต้องตัดเยื่อหุ้มสมองบริเวณที่ให้กำเนิดเนื้องอกด้วย ตรงนี้สำคัญเพราะมันคือการขุดถอนรากถอนโคนเนื้องอกชนิดนี้นั่นเอง เนื่องจากมีการศึกษาสุดคลาสสิค พบว่าการผ่าตัดเอาเนื้องอกออกมากน้อยแค่ไหนมีผลกับโอกาสการกลับมาของเนื้องอกได้ ย้อนไปในปี พ.ศ.2500 ดร. โดนัล ซิมสัน ชาวออสเตรเลีย (Simpson grading) ได้พูดถึงเทคนิดของการผ่าตัดกับการกลับมาของเนื้องอก โดยแบ่งการผ่าตัดออกเป็น 5 เกรด ได้แก่

• เกรด 1: คือการเอาเนื้องอกออกมากที่สุด รวมถึงเนื้อเยื่อสมองบริเวณนั้นด้วย
• ส่วนเกรด 5: คือการเอาเนื้องอกสมองออกน้อยที่สุด ซึ่งพบว่าโอกาสกลับมาของเนื้องอกเมนิงจิโอมาตามลำดับของเกรด 1 ถึง 5 เท่ากับ 9%,19%, 29%, 44% และ 100%

จากวันนั้นจนถึงวันนี้แพทย์ผ่าตัดก็ยังคงต้องใช้เกณฑ์การแบ่งเกรดนี้เพื่อบอกโอกาสการกลับมาของเนื้องอกให้กับผู้ป่วย ปัจจุบันเราไม่ได้ดูแค่ตอนผ่าตัดเท่านั้นนะครับว่าเนื้องอกจะมีโอกาสกลับมาใหม่ได้ไหม

ตระกูลเนื้องอกกับการกลับมาเป็นซ้ำ

     เราใช้ข้อมูลจากการศึกษาใหม่ ๆ ยังจำกันได้ใช่ไหมครับที่ผมบอกว่ามันเป็นเนื้องอกตระกูลใหญ่ ดังนั้นสมาชิกในตระกูลก็มีความแตกต่างกันพอสมควร ซึ่งสามารถแบ่งละเอียดออกไปได้เป็นครอบครัวเล็กที่อยู่ในตระกูลนี้อีกถึง 15 ครอบครัว ดังนั้นเมื่อเราทราบว่าเนื้องอกอยู่ในตระกูลนี้ เราก็ต้องทราบด้วยว่า เขาเป็นคนของครอบครัวไหน เพราะใน 15 ครอบครัวนี้ มี 6 ครอบครัวที่ต้องจับตามองเป็นพิเศษหลังจากที่ได้รับการผ่าตัดแล้วเพราะมีพฤติกรรมที่ต่างจาก 9 ครอบครัวที่เหลือชัดเจน ครอบครัวที่ดีทั้ง 9 นี้ หลังจากการรักษาผ่าตัดแล้วมีโอกาสที่เนื้องอกจะกลับมาเป็นซ้ำได้แค่ 7-25%

6 ตระกูลเนื้องอกที่ต้องเฝ้าระวัง

• มี 3 ครอบครัว: ที่ชื่อ Atypical, Chordoid, Clear cell ซึ่ง 3 ครอบครัวนี้จัดอยู่ใน WHO grade2 ที่ค่อนข้างจะร้ายกว่า เนื่องจากโตไวกว่าเนื้องงอกดีปกติและมีโอกาสที่จะกลับมา 29-59% 
• ที่เหลืออีก 3 ครอบครัว: ที่จัดอยู่ใน WHO grade3 (มีชื่อ Papillary, Rhabdoid, Anaplastic) จะมีพฤติกรรมร้ายที่สุด ทำให้มีโอกาสที่เนื้องอกกลับมาได้มากที่สุดถึง 60-94%

     หลังจากทราบชนิดอย่างละเอียดแล้วบางสถาบันสามารถวิเคราะห์เพิ่มเติมด้วยการตรวจด้วยวิธีอิมมูโนฮิสโตเคมี (Immunohistochemistry) โดยพบว่าเนื้องอกเยื่อหุ้มสมองเมนิงจิโอมาที่มีปริมาณของโปรตีน Ki-67 (โปรตีนที่เจอตอนเซลล์มีการแบ่งตัว และสามารถตรวจด้วยแอนตี้บอดี้ ชื่อ MIB-1) มากกว่า 4% นั้นสัมพันธ์กับการกลับมาของเนื้องอกได้มากกว่าปกติครับ จะเห็นว่าผลการรักษาเนื้องอกเมนิงจิโอมานั้นต้องใช้การประเมินจากหลายปัจจัยกว่าที่จะได้คำตอบที่มั่นใจว่า…เนื้องอกมันจะกลับมาอีกไหม?

การรักษาเพิ่มเติมหลังผ่าตัดเนื้องอกในสมองเมนิงจิโอมา

     ถ้าผลการตรวจออกมาเข้าข่าย 6 กลุ่มเนื้องอกเยื่อหุ้มในสมองที่เป็นอันตราย การวางแผนเพื่อการฉายแสงจึงเข้ามามีบทบาทตรงนี้ครับ โดยต้องประเมินอีกครั้งครับว่าปริมาณเนื้องอกเหลือมากน้อยแค่ไหน ผู้ป่วยอายุเท่าไหร่ บางครั้งเราอาจรอจนเนื้องอกกลับมาอีกครั้งก่อนก็ได้เพื่อรับฉายแสง อีกกรณีหากเนื้องอกเหลือปริมาณมากหลังจากการผ่าตัด แพทย์ก็จำเป็นต้องฉายทันที

โอกาสหายจากเนื้องอกในสมองชนิดเมนิงจิโอมา     

     มีการศึกษาพบว่าหากเมนิงจิโอมาไม่กลับมาอีกหลังการรักษาไป 7-8 ปี ก็แสดงว่าโอกาสที่กลับมาเป็นอีกเทียบเท่ากับ 0 เลยครับ สิ่งนั้นหมายความว่าเราสามารถรักษาให้หายขาดได้เลยนะครับ

สรุป

     แม้เรารู้จักเมนิงจิโอมามาเกือบศตวรรษแล้ว แต่วิทยาการรักษาเนื้องอกในสมองชนิดนี้ก็ยังไม่หยุดนิ่ง โดยแพทย์ต้องคำนึงถึงขนาด ตำแหน่งของเนื้องอก หลอดเลือดที่มาเลี้ยงเนื้องงอก อายุของผู้ป่วย ก่อนวางแผนการรักษาที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วยในขณะนั้น หลังได้รับผลชิ้นเนื้อแล้ว แพทย์ยังต้องเฝ้าติดตามอาการและพิจารณาเรื่องการฉายแสงเพื่อป้องกันการเกิดเนื้องอกซ้ำ ทั้งหมดนี้ มันคือศิลปะในการจัดการเมนิงจิโอมา เนื้องอกในสมองสุดคลาสสิค

อ่านเพิ่มเติม: Brain Metastases เนื้องอกในสมองจากมะเร็งที่ลุกลาม

14/10/63

แหล่งอ้างอิง

• Wiemels J, Wrensch M, Claus EB. Epidemiology and etiology of meningioma. J Neurooncol 2010;99:307-14.
• Shibuya M. Pathology and molecular genetics of meningioma: recent advances. Neurol Med Chir 2015;55:14-27.
• Coy S, Rashid R, Stemmer-Rachamimov A, Santagata S. An update on the CNS manifestations of neurofibromatosis type 2 Acta Neuropathol 2020; 139: 643–665.
• Coy S, Rashid R, Stemmer-Rachamimov A, Santagata S. An update on the CNS manifestations of neurofibromatosis type 2. Acta Neuropathol. 2019 Jun 4. doi: 10.1007/s00401-019-02029-5. [Epub ahead of print] Review. Erratum in: Acta Neuropathol. 2019 Aug 20;:. PubMed PMID: 31161239.
• Yamanaka R, Hayano A, Kanayama T. Radiation-Induced Meningiomas: An Exhaustive Review of the Literature. World Neurosurg 2017;97:635-644
• Sughrue ME, Kane AJ, Shangari G, Rutkowski MJ, McDermott MW, Berger MS, Parsa AT. The relevance of Simpson Grade I and II resection in modern neurosurgical treatment of World Health Organization Grade I meningiomas. J Neurosurg 2010;113:1029-35.
• Oya S, Kawai K, Nakatomi H, Saito N. Significance of Simpson grading system in modern meningioma surgery: integration of the grade with MIB-1 labeling index as a key to predict the recurrence of WHO Grade I meningiomas. J Neurosurg 2012;117:121-8.
• Ehresman JS, Garzon-Muvdi T, Rogers D, Lim M, Gallia GL, Weingart J, Brem H, Bettegowda C, Chaichana KL. The Relevance of Simpson Grade Resections in Modern Neurosurgical Treatment of World Health Organization Grade I, II, and III Meningiomas. World Neurosurg 2018;109:588-593.
• Abry E, Thomassen IØ, Salvesen ØO, Torp SH. The significance of Ki-67/MIB-1 labeling index in human meningiomas: a literature study. Pathol Res Pract. 2010 15;206:810-5.