NOPPASIN TAKERNGDEJ, M.D.
Neurosurgery
许多人可能见过这样的画面：家中的长辈走路时步态蹒跚、双脚间距过宽、行动极其不便且随时可能摔倒。有时他们还会出现无意识的尿失禁，出门时必须穿戴成人纸尿裤，并且日常动作和思维反应变慢、记忆力减退。大多数人会认为这只是因年龄增长而出现的自然衰老现象。但事实上，这些症状是一种被称为“正常颅压脑积水”或 “Normal pressure hydrocephalus (NPH)”
然而，这其实是一种相对较新且直到 1965 年才开始被人们认识的疾病。值得一提的是，那一年正是阿芭诗拉夺得环球小姐桂冠的同一年。
在过去，这种疾病的诊断非常困难。许多老年人因此错失了治疗机会，或接受了错误的治疗。它经常被误诊为帕金森病、老年痴呆、阿尔茨海默病，甚至是腰椎间盘压迫神经或膝关节退行性病变，有些患者甚至为此接受了不必要的手术。然而，一旦得到正确的诊断和治疗，患者完全可以在晚年恢复正常的生活。
通常情况下，脑室 (Cerebral Ventricle) 是深埋在脑实质中的空腔结构，它是脑内一种特殊液体的产生和储存场所，这种液体被称为“脑脊液” (CSF: cerebrospinal fluid) “Ventricle” 一词本意为人体器官中的腔室或空腔。在古代，人们曾一度相信这个空腔是灵魂寄居的地方。
但根据现代医学研究，剖开脑室后发现里面其实只有清澈的液体。这让我们知道脑室实际上是脑内水分的循环系统，其中的水分便是脑脊液。
正常的脑脊液像水一样无色清澈，具有以下重要功能：
脑脊液循环系统由位于大脑中线的四个主要脑室组成，从上到下依次为：侧脑室、第三脑室和第四脑室。
看到这里，相信很多听说过“腰穿（抽取脑脊液进行检查）”的人会有更清晰的认识。因为大脑和腰部的脑脊液是属于同一个相通的系统。脑脊液从脑部流向脊髓后，会再次循环流回脑部进行重吸收。
脑脊液的重吸收主要通过以下三个途径完成：
人体拥有自动调节机制，使液体的产生与重吸收保持平衡，从而保证脑内水分不会过多或过少。
目前其明确病因尚不清楚。临床上该病常见于 65 岁以上的老年人群，患病率约占 3%。这可能是由于老年人的脑脊液产生与重吸收功能出现障碍，导致脑内积存的液体量多于正常水平。
诱发因素
目前的科学证据表明，脑室内的液体积聚可能由多种因素共同引起，例如：
此外，代谢障碍以及血脑屏障受损，共同导致了脑室出现异常扩大，继而引发了一系列神经系统功能障碍的症状。
诊断 NPH 主要依赖于临床症状与体征。其典型临床三联征通常从以下症状开始：
当怀疑老年人可能患有此病时，应当进行脑部电脑断层扫描 (CT) 或核磁共振成像 (MRI)。本病的影像学特征通常可见脑室不成比例地扩大，而脑沟受压变窄（即 DESH 征），外侧裂（Sylvian fissure）增宽，以及导水管区域出现较明显的脑脊液流动空区 (flow void)。
而对于诊断尚不明确的病例，进行脑脊液放液试验（Tap test）对于制定治疗计划至关重要。如果我们能放出 40-60 毫升的脑脊液，且患者在放液后（通常在一周内）症状出现明显的改善（尤其是步行能力），则表明患者能从后续的手术分流治疗中获得极大的临床益处。
NPH（正常颅压脑积水）的治疗
由于 NPH 无法通过药物进行有效治疗，但可以通过外科手术来达到治愈的目的。 手术的基本原理是通过植入永久性脑脊液引流管——即所谓的“分流管”（Shunt），为脑脊液建立一条全新的循环通道。虽然该手术并非极为复杂的超高难度手术，但它要求在每一个步骤上都精益求精，以最大程度地降低手术风险。这包括术前患者准备、分流装置的选择、手术技巧、术后直至出院的护理，以及长期的持续随访。
一般而言，最常用的分流手术有两种技术：
第一种方法是将一根引流管从扩大的脑室接出，连接至一个微小的单向阀门（Valve）装置。之后，引流管通过皮下隧道向下穿过颈部、胸部，并接入腹腔。由于腹腔是一个容纳肝、肠等内脏的自然腔体，脑脊液可以流入此处，最后通过人体自然吸收进入血液循环，并以尿液的形式排出体外。这项经典技术已有 80 多年的历史，最早用于治疗其他原因引起的脑积水，如今被进一步发展并应用于 NPH 的治疗。
如今，所使用的植入装置相比传统型号有了巨大的升级，配有可体外调节压力的阀门，且引流管表面涂有抗菌药物，以大大降低感染率。 研究表明，使用抗菌药物涂层引流管的感染率约为 2%，而普通引流管的感染率可高达 6%。此外，关于过去可能存在的脑室置管不够精准的问题，现在通过结合使用“神经导航系统 (neuro-navigator)”，外科医生可以极其精准地将引流管放置在目标靶点。
神经导航系统 (neuro-navigator)
另一种方法是从腰椎下部的脊髓腔引出管道，并同样通过皮下隧道连接至腹腔。这一技术在日本应用较广。该技术最大的特点是无需开颅钻孔将导管送入脑室，听上去不那么令人恐惧，且疗效良好。然而，必须注意的是，该技术所使用的分流管管径较细，因此发生堵塞的概率相对较高。此外，此类管路目前还没有抗菌药物涂层版本，因此感染风险略高。一旦发生管道堵塞或感染，患者将不可避免地需要接受二次手术修正。
由于 NPH 主要发生于老年人，而他们往往只有一次最合适的手术机会。因此，手术决策必须经过周密与慎重的规划——从精准的诊断、分流途径的合理选择、精细精准的手术操作，到对市面上优质植入耗材的选择。关键在于，如果能选用具备可调压阀门以及抗菌涂层导管的装置，临床效果将会更加理想。
对于 NPH（正常颅压脑积水）患者而言，接受永久性脑脊液分流手术（Shunt）可以重塑长辈的生活质量，帮助他们重新找回幸福和快乐的晚年生活。
Neurosurgery
ประสาทศัลยศาสตร์
ประสาทวิทยา อนุสาขาโรคหลอดเลือดสมอง
ประสาทวิทยา (Neurology)
