นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช
ประสาทศัลยศาสตร์
นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช
ประสาทศัลยแพทย์
หลายคนน่าจะเคยเห็นภาพ ชาวสูงอายุเดินแบบเก้กัง ขากาง ๆ เดินได้ไม่ค่อยสะดวกเหมือนจะล้ม บางครั้งก็ปัสสาวะราดไม่รู้ตัว ออกจากบ้านมักต้องใส่แพมเพิร์ส ทำอะไรช้า ๆ คิดอะไรช้าลง ความจำเลอะเลือน โดยคนส่วนใหญ่มักคิดว่าคงเป็นเพราะความเสื่อมตามอายุ แต่ในความจริงลักษณะอาการเหล่านี้คือความผิดปกติทางระบบประสาทที่เรียกว่า “ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง” หรือ “Normal pressure hydrocephalus (NPH)” อย่างไรก็ตาม โรคนี้เป็นโรคที่ค่อนข้างใหม่และพึ่งเป็นที่รู้จักเมื่อปี พ.ศ. 2508 ซึ่งเป็นปีเดียวกับที่ อาภัสรา คว้าตำแหน่งนางงามจักรวาล
การวินิจฉัยโรคนี้ในอดีตทำได้ยาก ผู้สูงอายุหลายคนเสียโอกาสได้รับการรักษา หรือได้รับการรักษาไปผิดทาง โดยมักได้รับการเข้าใจผิดว่าเป็นโรคพาร์กินสัน สมองเสื่อม อัลไซเมอร์ หรือแม้กระทั้ง กระดูกกดทับเส้นประสาทหรือเข่าเสื่อมจนต้องเข้ารับการผ่าตัดไปในบางราย แต่หากได้รับการวินิจฉัยและรักษาที่ถูกต้องแล้ว ผู้ป่วยสามารถกลับมาใช้ชีวิตได้ตามปกติในบั้นปลายชีวิต
โดยปกติโพรงสมอง (Cerebral Ventricle) นั้นวางตัวฝังอยู่ในเนื้อสมองใหญ่ ซึ่งเป็นแหล่งผลิตและกักเก็บน้ำชนิดพิเศษในสมองที่เรียกกันว่า“ น้ำไขสันหลัง ” (CSF: cerebrospinal fluid) คำว่า "Ventricle" แปลว่า โพรง หรือ ส่วนโบ๋ในอวัยวะของร่างกายมนุษย์ ในอดีตเคยมีความเชื่อที่ว่าโพรงนี้คือที่อยู่ของวิญญาณ
แต่จากการศึกษาในปัจจุบันพบว่า เมื่อผ่าเข้าไปดูในโพรงนี้แล้วกลับแต่กลับพบเจอน้ำใส ๆ แทน ทำให้เรารู้ว่าโพรงนี้คือระบบทางเดินของน้ำในสมอง ซึ่งน้ำในที่นี้ก็คือน้ำไขสันหลังนั่นเอง
น้ำไขสันหลังที่ปกติจะมีสีใสเหมือนน้ำเปล่ามีหน้าที่สำคัญคอยช่วย
ระบบทางเดินน้ำในสมองเองจะประกอบด้วยโพรงน้ำที่สำคัญอยู่ทั้งหมด 4 โพรง อยู่แนวกลางของสมองโดยที่มีชื่อไล่ตั้งแต่ด้านบนลงล่าง ได้แก่ lateral ventricle, third ventricle และ fourth ventricle ฃ
ถึงตรงนี้หลายคนคงเคยได้ยินเรื่องของการเจาะหลังเพื่อน้ำไขสันหลังมาตรวจก็คงจะเห็นภาพมากขึ้น เนื่องจากน้ำไขสันหลังที่ได้จากส่วนสมองและหลังคือระบบเดียวกันนั่นเอง หลังจากที่น้ำไขสันหลังเดินทางออกจากสมองลงสู่ไขสันหลังแล้ว ก็จะไหลกลับไปที่ส่วนของสมองอีกรอบเพื่อทำการดูดกลับ
โดยการดูดกลับของน้ำไขสันหลังนั้นทำได้ผ่านทาง 3 ช่องทาง ดังนี้
ร่างกายมีระบบอัตโนมัติที่สร้างสมดุลน้ำและการดูดกลับของน้ำให้เท่ากัน ทำให้เรามีน้ำในสมองไม่มากหรือน้อยเกินไป
ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน ส่วนใหญ่เรามักเจอโรคนี้ ประมาณ 3 เปอร์เซ็นต์ กรณีของผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปีขึ้นไปก็เป็นไปได้ที่สมองจะสร้างและดูดกลับของน้ำไขสันหลังที่ไม่ดี ทำให้ปริมาณของน้ำที่คงค้างอยู่ในสมองมีมากกว่าปกติ
ปัจจุบันมีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่อธิบาย การคั่งของน้ำในโพรงสมองว่า น่าจะเกิดจากหลายปัจจัย เช่น ระบบการดูดกลับของน้ำไขสันหลังตรงบริเวณ Arachnoid villi รวมถึงการทำงานระบบ Glymphatic ทำได้ลดลง ร่วมกับ มีการเคลื่อนที่ย้อนทางของ CSF กลับเข้าสู่ Ventricle มากผิดปกติ (retrograde aqueductal flow) จากการเพิ่มขึ้นของ CSF Pulsatility ในอายุที่เพิ่มมากขึ้น ซึ่งน้ำที่คั่งมากขึ้นนี้เอง จะนำไปสู่ภาวะขาดเลือดและออกซิเจนในสมอง (Hypoperfusion and consequent hypoxia) ของสมอง โดยผ่านกลไกของการอักเสบ ความผิดปกติของเมตาบอลิซึ่ม รวมถึงแนวกั้นระหว่างเลือดกับสมอง ซึ่งโดยรวมแล้วจะทำให้เกิดลักษณะของโพรงน้ำในสมองที่โตขึ้นมากกว่าปกติ และทำให้อาการผิดปกติของระบบประสาทตามมาได้
การวินิจฉัยโรค NPH หรือ ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง ใช้อาการและอาการแสดงเป็นสิ่งสำคัญ โดยที่กลุ่มอาการของโรคนี้ มักจะเริ่มจากอาการ
เมื่อสงสัยว่าผู้สูงอายุอาจจะมีภาวะนี้ การตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง (CT Scan) หรือ เอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) เป็นสิ่งที่ควรทำ โดยโรคนี้มักพบเห็นขนาดของโพรงน้ำในสมองที่โตขึ้นแบบไม่เป็นสัดเป็นส่วนกับช่องว่างระหว่างกลีบสมอง (DESH) อาจมีร่องที่กว้างขึ้นของกลีบสมองส่วนหน้าและส่วนข้าง (widening Sylvian fissure) รวมถึงมีลักษณะการไหลของน้ำที่มากกว่าปกติ (flow void) ตรงบริเวณ aqueduct
แต่สำหรับในรายที่ยังไม่แน่ชัดในการวินิจฉัยนั้น การทดลองระบายน้ำไขสันหลัง หรือการทำ Tap test ก็จะมีส่วนสำคัญในสำหรับการวางแผนการรักษาโดยที่หากเราสามารถระบายน้ำออกมาได้ 40-60 มิลลิลิตร แล้วถ้าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นชัดเจนโดยเฉพาะการเดิน ส่วนใหญ่ภายใน 1 สัปดาห์หลังการระบายน้ำ แสดงว่าผู้ป่วยจะได้ประโยชน์มากจากการได้รับการผ่าตัดรักษาโรคนี้
เนื่องด้วยการรักษาโรค NPH หรือ ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง ไม่สามารถรักษาด้วยการให้ยา แต่สามารถรักษาให้หายได้จากการผ่าตัด โดยหลักการคือ เราจะต้องทำทางเดินน้ำไขสันหลังขึ้นมาใหม่ ด้วยวิธีการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำไขสันหลังแบบถาวร หรือที่เรียกว่า “ชั้น” (Shunt) ถึงแม้ว่าการผ่าตัดนี้จะเป็นหัตถการที่ไม่ได้ซับซ้อนมาก แต่ก็ต้องการความละเอียดในทุกขั้นตอน เพื่อลดความเสี่ยงของการผ่าตัดให้มากที่สุด ตั้งแต่การเตรียมความพร้อมของคนไข้ก่อนเข้ารับการผ่าตัด การเลือกอุปกรณ์ที่จะใช้ในการผ่าตัด เทคนิคการผ่าตัด จนกระทั่งผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้ รวมถึงการดูแลหลังผ่าตัดอย่างต่อเนื่อง
โดยทั่วไปการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำจะมี 2 เทคนิคที่ใช้กันบ่อย
เทคนิคแรกคือการต่อท่อจากในโพรงน้ำในสมองส่วนที่โต ลงผ่านอุปกรณ์วาล์วเล็กๆ (Valve) หลังจากนั้นสายระบายจะถูกร้อยผ่านใต้ชั้นผิวหนังลงมาตามบริเวณคอ หน้าอก แล้วต่อลงช่องท้องที่ปกติจะมีลักษณะเหมือนถุง ทำหน้าที่ใส่อวัยวะภายใน เช่น ตับ ลำไส้ ทำให้น้ำสามารถไหลลงไปอยู่รวมกับอวัยวะเหล่านี้ได้ ก่อนที่จะมีการดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดโดยธรรมชาติ และขับถ่ายออกมาในรูปของปัสสาวะ ซึ่งในเทคนิคแรกนี้เป็นเทคนิคดั้งเดิมที่เริ่มทำมานานกว่า 80 ปีในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำคั่งจากสาเหตุอื่น และยังนำมาพัฒนาใช้ต่อในโรค NPH หรือ ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง
ในปัจจุบัน สำหรับตัวอุปกรณ์ที่ใช้ใส่นั้น จะมีวาล์วรุ่นที่พัฒนาขึ้นไปมากกว่ารุ่นเดิมเยอะ สามารถปรับระดับการไหลของน้ำได้ และมีตัวสายชนิดที่เคลือบยาฆ่าเชื้อไว้อยู่ด้วย เพื่อลดโอกาสในการติดเชื้อลง มีการศึกษาพบว่าในสายชนิดเคลือบยาฆ่าเชื้อนั้นมีโอกาสติดเชื้อประมาณ 2% เมื่อเทียบกับชนิดปกติที่เจอได้ถึง 6% ส่วนเทคนิคการต่อท่อจากโพรงน้ำในสมองนั้น ในอดีตอาจจะมีปัญหาเรื่องความแม่นยำของการวางท่อเพราะถ้าหากวางไม่ดี ก็จะไม่ได้รับการระบายอย่างที่ควรจะเป็น แต่ในปัจจุบัน ปัญหาเรื่องนี้ได้หมดไป หากมีการใช้อุปกรณ์นำร่อง neuro-navigator ร่วมด้วย ศัลยแพทย์ก็จะสามารถวางท่อระบายได้อย่างแม่นยำไปยังจุดที่ต้องการได้
อุปกรณ์นำร่อง neuro-navigator
อีกเทคนิคที่เน้นการต่อท่อจากช่องไขสันหลังของบริเวณหลังส่วนล่าง โดยสอดสายผ่านชั้นใต้ผิวหนังเพื่อต่อลงช่องท้องแบบเดียวกับแบบแรก ซึ่งเป็นเทคนิคที่ถูกนำมาใช้ค่อนข้างมากที่ประเทศญี่ปุ่น โดยลักษณะเด่นของเทคนิคนี้คือ จะไม่มีการเจาะรูที่กระโหลกเพื่อใส่สายไปยังโพรงน้ำในสมองทำให้ฟังดูแล้วน่ากลัวน้อยกว่า และให้ผลการรักษาได้ดี แต่ต้องอย่าลืมว่าตัวท่อที่ใช้สำหรับเทคนิคนี้จะมีขนาดของเส้นผ่านศูนย์กลางที่เล็กกว่าแบบแรก ทำให้มีโอกาสที่จะตันได้สูงกว่า รวมถึงสายที่ใช้นั้นก็ยังไม่มีชนิดที่เคลือบยาฆ่าเชื้อทำให้มีโอกาสติดเชื้อได้สูงกว่า ซึ่งถ้าหากท่อเกิดตัน หรือ เกิดติดเชื้อขึ้นมา แน่นอนว่าการรักษาคือต้องได้รับการแก้ไขด้วยการผ่าตัดซ้ำอีกครั้ง
เนื่องจากโรค NPH หรือ ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง มักเป็นในบุคคลสูงอายุ ซึ่งมักมีโอกาสเดียวในการได้รับการผ่าตัด ทำให้การจะตัดสินใจผ่าตัดนั้น ต้องได้รับการวางแผนที่ดี รอบคอบ ตั้งแต่การวินิจฉัย การเลือกช่องทางการวางท่อ เทคนิคการผ่าตัดที่ละเอียดแม่นยำ รวมถึง วัสดุคุณภาพ เนื่องจากมีหลายยี่ห้อในท้องตลาด ข้อสำคัญคือ ถ้ามีคุณสมบัติของ วาล์วที่ปรับ และสายท่อที่เคลือบยาฆ่าเชื้อร่วมด้วย ก็จะดีมากครับ
สำหรับผู้ป่วย NPH หรือภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองนั้น การรักษาด้วยการผ่าตัดใส่ท่อ (Shunt) เพื่อระบายน้ำไขสันหลังแบบถาวร ช่วยคืนชีวิตให้ผู้สูงอายุกลับมามีคุณภาพชีวิตที่ดีและมีความสุขอีกครั้ง
RAM NPH CENTER
ศูนย์สมองและระบบประสาท
Williams MA, Malm J. Diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Continuum 2016;22:579–599.
Nakajima M, Yamada S, Miyajima M, et al. Guidelines for Management of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus (Third Edition): Endorsed by the Japanese Society of Normal Pressure Hydrocephalus. Neurol Med Chir (Tokyo). 2021;61:63-97.
Konstantelias AA, Vardakas KZ, Polyzos KA, et al. Antimicrobial-impregnated and -coated shunt catheters for prevention of infections in patients with hydrocephalus: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg. 2015;122:1096-112.
Mallucci CL, Jenkinson MD, Conroy EJ,et al. Silver-impregnated, antibiotic-impregnated or non-impregnated ventriculoperitoneal shunts to prevent shunt infection: the BASICS three-arm RCT. Health Technol Assess. 2020;24:1-114.
ประสาทศัลยศาสตร์
