โรงพยาบาลรามคำแหง ramkhamhaeng hospital

โรค NPH หรือ โรคภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง

โรคที่ผู้สูงอายุทุกคนมีโอกาสเป็น

สารบัญ

1. เดินลำบาก กลั้นปัสสาวะไม่ได้ ความจำถดถอย ให้ระวังภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง
2. โพรงสมองคืออะไร ?
3. สาเหตุของการเกิดโรค NPH หรือ ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง คืออะไร?
4. การวินิจฉัยโรค NPH หรือ ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองทำอย่างไร?
5. รักษาโรค NPH หรือ ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองอย่างไร?
6. โรค NPH หรือ ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง สรุปได้ว่า ?

นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช
ประสาทศัลยแพทย์

เดินลำบาก กลั้นปัสสาวะไม่ได้ ความจำถดถอย ให้ระวังภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง

หลายคนน่าจะเคยเห็นภาพ ชาวสูงอายุเดินแบบเก้ๆ กังๆ ขากางๆ เดินได้ไม่ค่อยสะดวกเหมือนจะล้ม บางครั้งก็ปัสสาวะราดโดยไม่รู้สึกตัว ออกจากบ้านมักต้องใส่แพมเพิร์ส ทำอะไรช้าๆ คิดอะไรช้าลง ความจำเลอะเลือน โดยที่คนส่วนใหญ่มักจะคิดกันไปเองว่า คงเป็นไปตามอายุที่มากแล้ว ร่างกายคงเสื่อมถอย ขาก็คงไม่ค่อยดี หูรูดก็คงไม่ดี สมองก็คงไม่ดี เลยทำให้เกิดอาการเหล่านี้ได้

แต่ในความจริงแล้วทราบไหมครับว่า ลักษณะอาการเหล่านี้คือ ความผิดปกติทางระบบประสาท ที่เราเรียกกันว่า “ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง” หรือ “Normal pressure hydrocephalus (NPH)” แต่ด้วยความที่โรคนี้เป็นโรคที่ค่อนข้างใหม่ และพึ่งรู้จักกันในโลกนี้ ครั้งแรกเมื่อปี พ.ศ. 2508 ซึ่งเป็นปีเดียวกับที่ อาภัสรา คว้าตำแหน่งนางงามจักรวาล

รวมทั้งการวินิจฉัยในอดีตทำได้ยาก ทำให้ผู้สูงอายุหลายคนเสียโอกาสในการได้รับการรักษา หรือ ได้รับการรักษาไปผิดทาง ไม่ว่าจะถูกนึกว่าเป็นโรคพาร์กินสัน (ซึ่งเป็นโรคที่รู้จักกันมานานตั้งแต่ พ.ศ. 2360) สมองเสื่อม อัลไซเมอร์ หรือ แม้กระทั้ง กระดูกกดทับเส้นประสาท หรือเข่าเสื่อม จนต้องได้รับการผ่าตัดไปในบางราย แต่ว่าถ้าหากได้รับการวินิจฉัยและรักษาที่ถูกต้องแล้ว จะช่วยสามารถให้ผู้ป่วยกลับมาใช้ชีวิตได้ตามปกติในบั้นปลายของชีวิตได้ กลับมาเป็นชาวสูงอายุ ที่มีคุณภาพชีวิตที่ดีและมีความสุขอีกครั้งได้ครับ

โพรงสมองคืออะไร ?

ก่อนที่จะมารู้จัก ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง ผมขอนำทุกท่านมาทำความรู้จักกับโพรงสมองของเรากันก่อนนะครับ

โดยปกติแล้วโพรงสมอง หรือ cerebral Ventricle นั้นจะวางตัวฝังอยู่ในเนื้อสมองใหญ่เป็นแหล่งผลิตและกักเก็บน้ำชนิดพิเศษในสมองที่ถูกเรียกกันว่า“ น้ำไขสันหลัง ” (CSF: cerebrospinal fluid) คำว่า “เวนตริเคิล” (Ventricle) แปลว่า โพรง หรือ ส่วนโบ๋ในอวัยวะของร่างกายมนุษย์ ในอดีตเคยมีความเชื่อที่ว่าโพรงนี้คือที่อยู่ของวิญญาณ

แต่จากการศึกษาในปัจจุบันพบว่า เมื่อผ่าเข้าไปดูในโพรงนี้แล้วกลับไม่พบวิญญาณนะครับแต่กลับเจอน้ำใสๆ แทนเลยทำให้เรารู้ว่าจริงๆ แล้วโพรงนี้ คือระบบทางเดินของน้ำในสมอง ซึ่งน้ำในที่นี้ก็คือ น้ำไขสันหลังนั่นเองน้ำไขสันหลังปกติจะสีใสเหมือนน้ำเปล่ามีหน้าที่สำคัญคือ ช่วยในการหล่อเลี้ยงสมอง ช่วยให้สมองลอยอยู่อย่างปลอดภัยในกระโหลกศีรษะ เป็นแหล่งอาหารของสมอง และเป็นช่องทางกำจัดของเสียได้ ในหนึ่งวันร่างกายเราสามารถสร้างน้ำไขสันหลังได้โดยเฉลี่ยประมาณ 450-500 มิลลิลิตร

ระบบทางเดินน้ำในสมองเองจะประกอบด้วย โพรงน้ำที่สำคัญอยู่ทั้งหมด 4 โพรง อยู่ที่ส่วนแนวกลางของสมองโดยที่มีชื่อไล่ตั้งแต่ด้านบนลงล่าง คือ lateral ventricle, third ventricle และ fourth ventricle

โดยที่ในโพรงเหล่านี้จะมีอวัยวะที่ชื่อ คอลลอยด์ เพ็กซัส ไว้สำหรับผลิตน้ำไขสันหลังออกมาซึ่งน้ำเองก็จะมีการไหลจากบนลงล่างตามรูป และเมื่อผ่านจากโพรงสุดท้ายในสมองแล้วก็จะไหลออกมาอยู่ด้านนอกของสมองตรงบริเวณรอบๆ ของสมองที่เรียกกันว่า subarachnoid space หรือ ไหลลงสู่ข้างล่างต่อเนื่องไปตามแนวของช่องไขสันหลังยาวไปจนถึงบริเวณก้นกบ ถึงตรงนี้หลายคนคงเคยได้ยินเรื่องของ การเจาะหลังเพื่อเอาน้ำไขสันหลังมาตรวจก็คงจะเห็นภาพมากขึ้นว่าทำไมเราสามารถนำเอาน้ำไขสันหลังที่ผลิตจากในสมองมาตรวจได้จากการเจาะที่บริเวณหลังส่วนเอว เพราะมันคือระบบเดียวกันนั่นเองหลังจากที่น้ำไขสันหลังเดินทางออกจากสมองลงสู่ไขสันหลังแล้ว ก็จะไหลกลับไปที่ส่วนของสมองอีกรอบเพื่อทำการดูดกลับ

โดยการดูดกลับของน้ำไขสันหลังนั้นทำได้ผ่านทาง 3 ช่องทาง ดังนี้

1) บริเวณส่วนของเยื่อหุ้มสมองตรงแนวกลางของสมองที่เรียกว่า Arachnoid granulation เพื่อลงสู่ระบบหลอดเลือดดำ

2) บริเวณฐานกะโหลกศีรษะด้านหน้า เพื่อลงสู่ระบบน้ำเหลืองของเยื่อบุจมูก

3) ผ่านทางช่องว่างเล็กๆ ระหว่างเส้นเลือดแดงที่อยู่รายรอบที่ผิวสมอง (Glymphatic system)

โดยสรุปจะเห็นได้ว่าร่างกายของเรา มีระบบอัตโนมัติในการสร้างความสมดุลของการสร้างกับการดูดกลับของน้ำให้เท่ากันได้  ทำให้เรามีน้ำในสมองไม่มากหรือน้อยเกินไป

สาเหตุของการเกิดโรค NPH หรือ ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง คืออะไร?

การเกิดขึ้นของ NPH นั้น จนถึงปัจจุบันนี้ ก็ยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน ส่วนใหญ่แล้วเรามักจะเจอโรคนี้ ประมาณ 3 % ในคนที่อายุมากกว่า 65 ปีขึ้นไป

ซึ่งเป็นไปได้ว่าในสมองของคนสูงอายุนั้น จะมีการสร้างและการดูดกลับของน้ำไขสันหลังที่ไม่สมดุลกันเกิดขึ้น จนทำให้ปริมาณของน้ำที่คงค้างอยู่ในสมองมีมากกว่าปกติ  

โดยในปัจจุบันมีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่อธิบาย การคั่งของน้ำในโพรงสมองว่า น่าจะเกิดจากหลายปัจจัย เช่น ระบบการดูดกลับของน้ำไขสันหลังตรงบริเวณ Arachnoid villi รวมถึงการทำงานระบบ Glymphatic ทำได้ลดลง  ร่วมกับ มีการเคลื่อนที่ย้อนทางของ CSF กลับเข้าสู่ Ventricle มากผิดปกติ (retrograde aqueductal flow) จากการเพิ่มขึ้นของ CSF Pulsatility ในอายุที่เพิ่มมากขึ้น ซึ่งน้ำที่คั่งมากขึ้นนี้เอง จะนำไปสู่ภาวะขาดเลือดและออกซิเจนในสมอง (Hypoperfusion and consequent hypoxia) ของสมอง โดยผ่านกลไกของการอักเสบ ความผิดปกติของเมตาบอลิซึ่ม รวมถึงแนวกั้นระหว่างเลือดกับสมอง ซึ่งโดยรวมแล้วจะทำให้เกิดลักษณะของโพรงน้ำในสมองที่โตขึ้นมากกว่าปกติ และทำให้อาการผิดปกติของระบบประสาทตามมาได้

การวินิจฉัยโรค NPH หรือ ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองทำอย่างไร?

การวินิจฉัยโรค NPH หรือ ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง ใช้อาการและอาการแสดงเป็นสิ่งสำคัญ โดยที่กลุ่มอาการของโรคนี้ มักจะเริ่มจาก อาการเดินลำบากที่ไม่ได้เกิดจากการอ่อนแรง แต่เป็นลักษณะก้าวขาไม่ออก เหมือนมีกาวมาทาที่เท้าไว้ ยกเท้าไม่ค่อยขึ้น ก้าวสั้นๆ และเมื่ออาการของโรคดำเนินไปเรื่อยๆ จะมีการกางของขาออกเวลาเดิน เพื่อรักษาสมดุลไม่ให้ล้ม

อาการถัดมาจะเป็นเรื่องของระบบปัสสาวะ โดยมีอาการเฉพาะเริ่มต้นคือ อาการปวดปัสสาวะรีบ (Urinary urgency) คือ การกลั้นปัสสาวะไม่ค่อยได้ ต้องรีบไปห้องน้ำ แต่ถ้าเป็นระยะท้ายมักจะถึงขั้นกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (urinary incontinent) มักมีปัสสาวะราดเลยโดยไม่รู้ตัว ทำให้ในผู้ป่วยบางรายมักจะปรากฏตัวพร้อมกับกลิ่นปัสสาวะ หรือ อาจจะแก้ปัญหากันโดยการใส่กางเกงอนามัยแบบผู้ใหญ่กัน

ส่วนอาการสุดท้ายที่มักจะพบได้คือ ความผิดปกติกระบวนการรู้คิด (cognitive impairment) ทำให้มีอาการ สมองสั่งงานช้าลง ระบบการประมวลผล สมาธิ เสื่อมถอย ทำให้เกิด ภาวะคิดช้า หลงลืม หรือ ความจำเสื่อมได้  นอกจากนี้ยังมีอาการที่อาจพบเจอร่วมได้ คือ กลืนลำบาก สังเกตได้จากมีไอหลังกลืนอาหาร ยิ่งถ้าเป็นบ่อยๆ อาจทำให้สำลักอาหารจนนำไปสู่การติดเชื้อที่ปอดได้ง่าย

ดังนั้น เมื่อสงสัยว่าผู้สูงอายุอาจจะมีภาวะนี้การตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง (CT Scan) หรือ เอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) เป็นสิ่งที่ควรทำ โดยที่ในโรคนี้เรามักจะพบเห็นขนาดของโพรงน้ำในสมองที่โตขึ้น และโตแบบไม่เป็นสัดเป็นส่วนกับช่องว่างระหว่างกลีบสมอง (DESH) อาจจะมีร่องที่กว้างขึ้นของกลีบสมองส่วนหน้าและส่วนข้าง (widening Sylvian fissure) รวมถึงมีลักษณะการไหลของน้ำที่มากกว่าปกติ (flow void) ตรงบริเวณ aqueduct

แต่สำหรับในรายที่ยังไม่แน่ชัดในการวินิจฉัยนั้น การทดลองระบายน้ำไขสันหลัง หรือการทำ Tap test ก็จะมีส่วนสำคัญในสำหรับการวางแผนการรักษาโดยที่หากเราสามารถระบายน้ำออกมาได้ 40-60 มิลลิลิตร แล้วถ้าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นชัดเจนโดยเฉพาะการเดิน ส่วนใหญ่ภายใน 1 สัปดาห์หลังการระบายน้ำ แสดงว่าผู้ป่วยจะได้ประโยชน์มากจากการได้รับการผ่าตัดรักษาโรคนี้  

รักษาโรค NPH หรือ ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองอย่างไร?

เนื่องด้วยการรักษาโรค NPH หรือ ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง ไม่สามารถรักษาด้วยการให้ยา แต่สามารถรักษาให้หายได้จากการผ่าตัด โดยหลักการคือ เราจะต้องทำทางเดินน้ำไขสันหลังขึ้นมาใหม่ ด้วยวิธีการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำไขสันหลังแบบถาวร หรือที่เรียกว่า “ชั้น” (Shunt) ถึงแม้ว่าการผ่าตัดนี้จะเป็นหัตถการที่ไม่ได้ซับซ้อนมาก แต่ก็ต้องการความละเอียดในทุกขั้นตอน เพื่อลดความเสี่ยงของการผ่าตัดให้มากที่สุด ตั้งแต่การเตรียมความพร้อมของคนไข้ก่อนเข้ารับการผ่าตัด การเลือกอุปกรณ์ที่จะใช้ในการผ่าตัด เทคนิคการผ่าตัด จนกระทั่งผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้  รวมถึงการดูแลหลังผ่าตัดอย่างต่อเนื่อง

โดยทั่วไป การผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำจะมี 2 เทคนิคที่ใช้กันบ่อย :

เทคนิคแรกเป็นการใส่ท่อแบบที่เรียกว่า VP- shunt (Ventriculo-peritoneal shunt ) คือ การต่อท่อจากในโพรงน้ำในสมองส่วนที่โต ลงผ่านอุปกรณ์วาล์วเล็กๆ (Valve) หลังจากนั้นสายระบายจะถูกร้อยผ่านใต้ชั้นผิวหนังลงมาตามบริเวณคอ หน้าอก แล้วต่อลงช่องท้องที่ปกติจะมีลักษณะเหมือนถุง ทำหน้าที่ใส่อวัยวะภายใน เช่น ตับ ลำไส้ ทำให้น้ำสามารถไหลลงไปอยู่รวมกับอวัยวะเหล่านี้ได้ ก่อนที่จะมีการดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดโดยธรรมชาติ และขับถ่ายออกมาในรูปของปัสสาวะ ซึ่งในเทคนิคแรกนี้เป็นเทคนิคดั้งเดิมที่เริ่มทำมานานกว่า 80 ปีในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำคั่งจากสาเหตุอื่น และยังนำมาพัฒนาใช้ต่อในโรค NPH หรือ ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง

ในปัจจุบัน สำหรับตัวอุปกรณ์ที่ใช้ใส่นั้น จะมีวาล์วรุ่นที่พัฒนาขึ้นไปมากกว่ารุ่นเดิมเยอะ สามารถปรับระดับการไหลของน้ำได้ และมีตัวสายชนิดที่เคลือบยาฆ่าเชื้อไว้อยู่ด้วย เพื่อลดโอกาสในการติดเชื้อลง มีการศึกษาพบว่าในสายชนิดเคลือบยาฆ่าเชื้อนั้นมีโอกาสติดเชื้อประมาณ 2% เมื่อเทียบกับชนิดปกติที่เจอได้ถึง 6% ส่วนเทคนิคการต่อท่อจากโพรงน้ำในสมองนั้น ในอดีตอาจจะมีปัญหาเรื่องความแม่นยำของการวางท่อเพราะถ้าหากวางไม่ดี ก็จะไม่ได้รับการระบายอย่างที่ควรจะเป็น แต่ในปัจจุบัน ปัญหาเรื่องนี้ได้หมดไป หากมีการใช้อุปกรณ์นำร่อง neuro-navigator ร่วมด้วย ศัลยแพทย์ก็จะสามารถวางท่อระบายได้อย่างแม่นยำไปยังจุดที่ต้องการได้

อุปกรณ์นำร่อง neuro-navigator

ส่วนเทคนิคที่ 2) LP-shunt (Lumbo-peritoneal) คือ การต่อท่อจากช่องไขสันหลังของบริเวณหลังส่วนล่าง จากนั้นจะสอดสายผ่านชั้นใต้ผิวหนังเพื่อต่อลงช่องท้องแบบเดียวกับแบบแรก ซึ่งเป็นเทคนิคที่ถูกนำมาใช้ค่อนข้างมากที่ประเทศญี่ปุ่น โดยลักษณะเด่นของเทคนิคนี้คือ จะไม่มีการเจาะรูที่กระโหลกเพื่อใส่สายไปยังโพรงน้ำในสมองทำให้ฟังดูแล้วน่ากลัวน้อยกว่า และให้ผลการรักษาได้ดี แต่ต้องอย่าลืมว่าตัวท่อที่ใช้สำหรับเทคนิคนี้จะมีขนาดของเส้นผ่านศูนย์กลางที่เล็กกว่าแบบแรก ทำให้มีโอกาสที่จะตันได้สูงกว่า รวมถึงสายที่ใช้นั้นก็ยังไม่มีชนิดที่เคลือบยาฆ่าเชื้อทำให้มีโอกาสติดเชื้อได้สูงกว่า ซึ่งถ้าหากท่อเกิดตัน หรือ เกิดติดเชื้อขึ้นมา แน่นอนว่าการรักษาคือต้องได้รับการแก้ไขด้วยการผ่าตัดซ้ำอีกครั้ง

โรค NPH หรือ ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง สรุปได้ว่า ?

เนื่องจากโรค NPH หรือ ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง มักเป็นในบุคคลสูงอายุ ซึ่งมักมีโอกาสเดียวในการได้รับการผ่าตัด ทำให้การจะตัดสินใจผ่าตัดนั้น ต้องได้รับการวางแผนที่ดี รอบคอบ ตั้งแต่การวินิจฉัย การเลือกช่องทางการวางท่อ เทคนิคการผ่าตัดที่ละเอียดแม่นยำ รวมถึง วัสดุคุณภาพ เนื่องจากมีหลายยี่ห้อในท้องตลาด  ข้อสำคัญคือ ถ้ามีคุณสมบัติของ วาล์วที่ปรับ และสายท่อที่เคลือบยาฆ่าเชื้อร่วมด้วย ก็จะดีมากครับ

 สำหรับผู้ป่วย NPH หรือภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองนั้น การรักษาด้วยการผ่าตัดใส่ท่อ (Shunt) เพื่อระบายน้ำไขสันหลังแบบถาวร ช่วยคืนชีวิตให้ผู้สูงอายุกลับมามีคุณภาพชีวิตที่ดีและมีความสุขอีกครั้ง

RAM NPH CENTER

ศูนย์สมองและระบบประสาท

นัดพบแพทย์คลิก
นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช
ประสาทศัลยแพทย์

Williams MA, Malm J. Diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Continuum 2016;22:579–599.

Nakajima M, Yamada S, Miyajima M, et al. Guidelines for Management of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus (Third Edition): Endorsed by the Japanese Society of Normal Pressure Hydrocephalus.  Neurol Med Chir (Tokyo). 2021;61:63-97.

Konstantelias AA, Vardakas KZ, Polyzos KA, et al. Antimicrobial-impregnated and -coated shunt catheters for prevention of infections in patients with hydrocephalus: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg. 2015;122:1096-112.

Mallucci CL, Jenkinson MD, Conroy EJ,et al. Silver-impregnated, antibiotic-impregnated or non-impregnated ventriculoperitoneal shunts to prevent shunt infection: the BASICS three-arm RCT.  Health Technol Assess. 2020;24:1-114.