เนื้องอกต่อมใต้สมอง : เนื้องอกที่เกิดตรงส่วนเล็กๆ ของสมอง

เนื้องอกต่อมใต้สมอง : เนื้องอกที่เกิดตรงส่วนเล็กๆ ของสมอง

แต่กลับต้องใช้แพทย์ทีมใหญ่ในการรักษา

นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช

ประสาทศัลยแพทย์

“ ขณะนั่งทำงานอยู่ จู่ๆ ก็ปวดหัวจี๊ดขึ้นมา เคยปวดอยู่เหมือนกัน แต่ก็ไม่หนักขนาดนี้ ลองทานยาแก้ปวดพาราแบบทุกทีเวลาปวด แต่ทำไมคราวนี้ไม่หายปวดนะ เลิกงานแล้วเลยตรงไปหาหมอ ได้รับการตรวจแล้ว ก็ไม่เจออะไรผิดปกติ ได้ยามาทานเพิ่มก็ไม่หาย … แล้วนี่เราจะเป็นอะไรกันแน่ หรือ เป็นโรคประสาท…”

อันนี้คือ สิ่งที่คนไข้หลายๆคนเล่าให้ผมฟัง ซึ่งจากประวัติมันค่อนข้างชัดเจนว่าเป็นปวดศีรษะที่ไม่ธรรมดา เพราะทานยาแล้วก็ไม่หาย ไม่ดีขึ้น แต่มันก็ไม่ง่ายนักในการที่จะบอกว่าสาเหตุของอาการปวดศีรษะของคุณนั้นเป็นจากเนื้องอกต่อมใต้สมองแตก แต่ถ้าปวดศีรษะนั้นมาแบบรุนแรงทันทีทันใด คลื่นไส้อาเจียน และร่วมกับอาการตาพร่า ตามัวมองไม่ชัด เห็นภาพซ้อน อันนี้ค่อนข้างจะไม่ยากในการที่จะสงสัยว่าคนไข้ มีภาวะเลือดออกที่เนื้องอกต่อมใต้สมอง หรือที่เรียกว่า พิทูอิตารี อะโพเพ็คซี (Pituitary apoplexy) แต่จริงๆ แล้วภาวะเลือดออกในเนื้องอกต่อมใต้สมอง นั้นเป็นภาวะที่ค่อนข้างจะหายากอยู่ทางสถิตินะครับ คือเราพบภาวะนี้ได้ แค่ประมาณ 1-10 % ขึ้นกับขนาดของเนื้องอก ที่ขนาดใหญ่จะมีโอกาสเจอได้มากกว่า ถึงแม้ว่าจะไม่ใช่อาการหลักที่พบบ่อยจากเนื้องงอกต่อมใต้สมอง แต่ก็เป็นภาวะที่ทำให้คนไข้ต้องทุกช์ทรมานจากการปวดศีรษะมาก และมีอันตรายถึงชีวิตได้ถ้าไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีนะครับ 

ต่อมใต้สมองอยู่ตรงไหน ?

ต่อมใต้สมอง ในทางการแพทย์เราใช้คำว่า ต่อมพิทูอิตารี โดยที่พิทูอิตารี มาจากละติน แปลว่าเมือก เพราะในสมัยนั้นเรานึกว่าต่อมนี้สร้างเมือกให้ไหลลงทางจมูก เมื่อถามถึงหน้าตาของต่อมนี้ ผมอยากให้ลองนึกภาพของเมล็ดถั่วแดง ที่วางอยู่ในแนวลึกสุดของจมูก ตรงกลางระหว่างลูกตา 2 ข้าง กลางของศีรษะ บริเวณฐานกระโหลกครับ และที่สำคัญในบริเวณเล็กๆ นั้นเอง จะมีอวัยวะที่สำคัญอยู่โดยรอบ เช่น เส้นประสาทจอตา เส้นเลือดแดงใหญ่ที่มาเลี้ยงสมอง เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3,4,5,6 โดยอวัยวะเหล่านี้จะเป็นเหมือนเป็นกำแพงบ้าน ล้อมรอบต่อมใต้สมองนั่นเอง โดยที่ต่อมใต้สมองมีหน้าที่ในการผลิตฮอร์โมนหลายชนิด เช่น ACTH, Growth hormone, Thyroid hormone, sex hormone โดยที่หน้าที่สำคัญของฮอร์โมนเหล่านี้คือ ปรับสมดุลในร่างกาย ทำให้ร่างกายแข็งแรง และถ้าเกิดการขาดฮอร์โมนเหล่านี้ จะทำให้ เกิดอาการ เช่น อ่อนเพลีย ไม่มีแรง คลื่นไส้อาเจียน ผอมหรือ อ้วนเกินปกติ รวมไปถึงปัญหาด้านการสืบพันธุ์ได้

เกิดอะไรขึ้นเมื่อต่อมใต้สมอง กลายร่างกลายเป็น เนื้องอกต่อมใต้สมอง?

เนื้องอกต่อมใต้สมอง คือ การเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติของเซลล์ต่อมใต้สมองทำให้เกิดเป็นเนื้องอกมีขนาดใหญ่ขึ้นมาได้ ในทางการแพทย์ โดยทั่วไปแล้วจะพบเนื้องอกชนิดนี้ประมาณ 10% ของเนื้องอกสมองทั้งหมด ซึ่งถ้าขนาดของเนื้องอกต่อมใต้สมองมีขนาดมากกว่า 1 ซม. เราจะเรียกมันว่า แมคโครพิทูอิตารีอะดรีโนมา (Macropituitary adenoma) สังเกตุนะครับว่า เนื้องอกที่ตำแหน่งนี้ ถ้าเกิน 1 ซม ถือว่า มีขนาดใหญ่มาก แต่ในทางกลับกันถ้าน้อยกว่า 1 ซม จะถูกเรียกว่า ไมโครพิทูอิตารีอะดรีโนมา (Micropituitary adenoma) น่าสนใจที่ว่าเนื้องอกชนิดนี้ ส่วนใหญ่ไม่ใช่เนื้อร้าย แต่เป็นเนื้อดี ทีโตช้าครับ  โดยเนื้องอกต่อมใต้สมองนั้นสามารถทำให้มีอาการได้ 2 แบบหลัก คือ

1. แบบที่เกี่ยวกับความผิดปกติของฮอร์โมน (functioning)
2. แบบที่ไม่เกียวกับความผิดปกติของฮอร์โมน (non-functioning)

ซึ่งแบบแรกที่ทำให้มีฮอร์โมนผิดปกตินั้น จะมีอาการที่หลากหลาย ขึ้นกับว่าฮอร์โมนชนิดไหนที่สูงมากกว่าปกติ ก็จะทำให้เกิดกลุ่มอาการเฉพาะตัว ตรงนี้หลายคนอาจจะเคยได้ยินชื่อโรค เช่น คุชชิ่ง (Cushing), อะโครเมกาลี (Acromegaly), โปรแลคตินโนมา(Prolactinoma) ซึ่งเป็นชื่อโรคเฉพาะในกลุ่มนี้ ส่วนอีกชนิดหนึ่งที่ไม่ได้ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของฮอร์โมนแต่จะทำให้มีอาการของการที่ขนาดของเนื้องอกต่อมใต้สมองใหญ่มาก จนไปกดอวัยวะสำคัญข้างเคียง โดยเฉพาะเส้นประสาทจอตา ทำให้อาการที่คนไข้จะมาพบแพทย์คือ ตามองเห็นไม่ชัด โดยเฉพาะลานประสาทตาด้านนอกที่มีโอกาสเสียได้ก่อน อ่านมาตรงนี้ ผมว่าหลายตนอาจจะงงว่าแปลว่าอะไร ผมขออธิบายง่ายๆ อย่างนี้ครับ ลานประสาทตาด้านนอกเสีย คือ คุณจะมองเห็นได้แคบลง มองชัดแต่มุมตรงกลาง ส่วนมุมด้านนอกนั้นจะมองไม่เห็น ดังนั้นอาการที่คนไข้เจอได้บ่อยคือ เดินชนด้านข้างประจำ หรือ ถ้าขับรถก็จะชนรถข้างๆตลอดเวลา เพราะมองไม่เห็นด้านข้างครับ และนอกจากอาการหลักทั้งสองแบบ ก็จะมีอาการพิเศษที่ผมเล่าให้ฟังแล้วตอนเริ่มต้นที่พบได้ไม่บ่อยแต่รุนแรงกว่านั้นคือ อาการของภาวะเลือดออกของเนื้องอกต่อมใต้สมอง

เนื้องอกต่อมใต้สมองรักษาได้ ?

แน่นอนครับว่า โรคเนื้องอกต่อมใต้สมอง ข่าวดีของโรคนี้คือ ส่วนใหญ่เราจะพบเจอเนื้องอกชนิดนี้โดยบังเอิญจากการทำ MRI brain และมักมีขนาดเล็ก ไม่ทำให้เกิดอาการ มีศัพท์สำหรับสถานการณ์นี้ครับ เราเรียกเนื้องอกต่อมใต้สมองแบบนี้ว่า อินซิเดนตาโลมา Incidentaloma โดยในกลุ่มนี้แน่นอนว่าวิธีการรักษาคือ การเฝ้าติดตามดูอาการที่ผิดปกติ และขนาดของก้อนว่าจะโตขึ้นไหม ซึ่งถ้าขนาดใหญ่ขึ้นการรักษาแบบชัดเจนเด็ดขาดก็จะเข้ามามีบทบาท แต่ในกลุ่มที่มี อาการแล้ว ตรงนี้คงต้องรักษาครับ แต่ขึ้นกับอาการหลักก่อนนะครับว่า คืออะไร

1. ถ้าเป็นกลุ่มที่เด่นเรื่องฮอร์โมนที่สูงผิดปกติ ตรงนี้ต้องมาดูละเอียดว่า เป็นฮอร์โมน ชนิดไหน ซึ่งถ้าเป็นพวก โปรแลคตินโนมา ที่มีอาการเด่น คือ มีน้ำนมไหลแบบไม่ถูกกาลเทศะ เนื้องอกกลุ่มนี้ สามารถใช้ยารักษาให้ฝ่อได้ครับ อ่านถึงบรรทัดนี้ ผมว่าหลายท่านคงย้อนกลับไปอ่านใหม่อีกครั้ง ไม่ผิดครับ เนื้องอกโปรแลคตินโนมา สามารถรักษาได้ด้วยยา ทำให้มันฝ่อได้ ไม่ต้องผ่าตัด แต่ถ้าเป็นเนื้องอกที่เด่นฮอร์โมนตัวอื่นนั้น การผ่าตัดถึงจะมีบทบาทครับ โดยที่การผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมองชนิดที่มีฮอร์โมนสูงผิดปกติ นั้น หลักสำคัญคือ ต้องเอาเนื้องอกออกให้หมดเกลี้ยง เพราะไม่ฉะนั้น ระดับฮอร์โมนที่สูงผิดปกติจะไม่ลดลง และอาการก็จะไม่หายนะครับ มาถึงอีกกลุ่มอาการหลักนะครับ
2. กลุ่มที่เนื้องอกไปกดอวัยวะสำคัญของร่างกายโดยเฉพาะเส้นประสาทจอตา การรักษาโดยการผ่าตัดสามารถไปลดการกดทับของเส้นประสาทจอได้ ทำให้การมองมีโอกาสกลับมาปกติได้ครับ แต่ตรงนี้ต้องระวังนิดนึงครับ เพราะว่าถ้าเป็นเนื้องอกที่กดมานานนั้น โอกาสที่เส้นประสาทจอตาจะเสียไปแล้วจนไม่สามารถจะรักษาให้กลับคืนมาได้ค่อนข้างสูงนะครับ ดังนั้นให้ดีต้องอย่าปล่อยให้ตาบอดก่อนมาตรวจนะครับ

เทคนิคการผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมอง

อย่างที่กล่าวข้างต้นนะครับว่า เนื้องอก ตำแหน่งนี้อยู่บริเวณฐานกระโหลก ซึ่งก็คืออยู่ตรงกลางของศีรษะ ทำให้การผ่าตัดสามารถเข้าได้จากทางข้างบนผ่านกระโหลกศีรษะ เยื่อหุ้มสมอง สมอง ลงมาที่ฐานกระโหลก เพื่อเอาเนื้องอกออกได้ และอีกทางหนึ่งคือ เข้าจากทางด้านล่าง ผ่านทางรูจมูก หรือ ทางเหงือก แล้วผ่านทางช่องโพรงจมูกไปที่ฐานกระโหลก โดยใช้กล้องผ่าตัดกำลังขยายสูง เพื่อเอาเนื้องอกออกได้เช่นกันครับ โดยเทคนิคผ่าตัดผ่านทางด้านล่างแบบดั้งเดิมนี้มีการเริ่มใช้ครั้งแรกในโลกช่วงประมาณปี 2500 แต่ทว่าในปัจจุบันนี้เองมีการพัฒนาผ่าตัดผ่านทางโพรงจมูกด้วยการส่องกล้องขนาดเล็กแทนการใช้กล้องผ่าตัดขนาดใหญ่ ซึ่งเทคนิคนี้ได้รับความนิยมมากขึ้นหลังจากปี 2540 มีหลายการศึกษายอมรับว่า การผ่าตัดแบบใหม่นี้มีความปลอดภัย และเจ็บน้อยกว่าเทคนิคดั้งเดิม เนื่องจากอุปกรณผ่าตัดที่ถูกพัฒนาขึ้นให้มีความเหมาะสมกับการผ่าตัดบริเวณนี้ แต่ว่าในบางครั้ง การผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมองนั้นอาจจะต้องใช้ทั้ง การผ่าตัดเปิดกระโหลก และ ส่องกล้องเลยก็ได้ โดยขึ้นอยู่กับหน้าตาของเนื้องอกเป็นสำคัญ นอกเหนือจากการผ่าตัดนั้น ในบางกรณีการฉายแสงก็มีบทบาทเหมือนกันครับ ในเนื้องอกที่มีความรุนแรงกว่าปกติ พวกนี้หน้าตาที่เห็นจาก MRI จะดูดุร้าย เพราะจะมีการรุกรานอวัยะสำคัญรอบๆ ทำให้โอกาสที่จะผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้หมดนั้นจะค่อนข้างยาก ดังนั้นในกรณีนี้อาจจำเป็นต้องฉายแสง เพื่อลดโอกาสการโตกลับมาของเนื้องอกครับ

ที่มา : ขอบคุณภาพจาก นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช ประสาทศัลยแพทย์

เนื้องอกที่เกิดตรงส่วนเล็กๆ ของสมอง แต่กลับต้องใช้ทีมแพทย์ใหญ่ในการรักษานะ

ศูนย์ผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง โรงพยาบาลรามคำแหง

(RAM Pituitary Center)

RAM Synergy Care " รักษาเนื้องอกต่อมใต้สมอง .. ไม่ใช่ที่ไหนก็ได้ "

" ศูนย์ผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง (RAM Pituitary Center) โรงพยาบาลรามคำแหง พร้อมให้การดูแลรักษาผู้ป่วยเนื้องอกต่อมใต้สมอง ด้วยความร่วมมือกันระหว่างแพทย์ด้านประสาทศัลยศาสตร์ และ แพทย์หู คอ จมูก ผสมผสานวิทยาการด้านการผ่าตัดเข้ากับเทคโนโลยีทางการแพทย์ เพิ่มความปลอดภัยในการผ่าตัดรักษาเนื้องอกในสมอง เพื่อช่วยให้คนไข้กลับมาใช้ชีวิตได้ตามปกติอีกครั้ง "

กำเนิดศูนย์ผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง (RAM Pituitary Center) โรงพยาบาลรามคำแหง

อย่างที่ทราบกันดีว่าแผนกผ่าตัดสมอง โรงพยาบาลรามคำแหง ที่นำโดย อาจารย์ ศาสตราจารย์เกียรติคุณ นพ. สิระ บุณยะรัตเวช อาจารย์แพทย์ประสาทศัลยศาสตร์ ได้ทำงานร่วมมือกับทางแผนก หู คอ จมูก ในการรักษาผู้ป่วยเนื้องอกต่อมใต้สมองกันมาอย่างยาวนาน จนกระทั่งมีจุดเปลี่ยนที่สำคัญครั้งใหญ่

เมื่อปี 2548 นพ.ภูริปัณย์ อร่ามวัฒนพงศ์ แพทย์หู คอ จมูก เริ่มมีการนำกล้องส่องผ่าตัดเข้ามาร่วมใช้ในการผ่าตัดแทนที่การผ่าตัดแบบดั้งเดิม คือ การผ่าเข้าทางช่องเหนือเหงือก หรือ ผนังกั้นกลางจมูก

ต่อมาในปี 2558 นพ.นภสินธุ์ เถกิงเดช แพทย์ประสาทศัลยศาสตร์ ได้เข้าร่วมกับทีมผ่าตัดที่โรงพยาบาลรามคำแหง และได้สานต่อแนวทางการผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง ทำให้นอกจากทางทีมผ่าตัดจะมีการพัฒนาเทคนิคให้ทันสมัยมาโดยตลอดแล้ว ยังได้รับการสนับสนุนในเรื่องของเทคโนโลยีจากทางโรงพยาบาลอีกด้วย จนได้รับผลตอบรับในทางที่ดีเยี่ยมจากการรักษาผู้ป่วยด้วยเทคนิคนี้

จนทำให้ในที่สุดทางทีมผ่าตัดของ 2 แผนก จึงตัดสินใจร่วมกันว่าถึงเวลาแล้ว ที่พร้อมจะเปิดศูนย์การผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง (RAM Pituitary Center) ขึ้นมา เพื่อที่จะเน้นย้ำถึงความร่วมมืออันดีของ 2 แผนก ในการบริการรักษาผู้ป่วยโรคเนื้องอกต่อมใต้สมองให้หายจากโรค และได้รับความปลอดภัยสูงสุด จากการผสมผสานความเชี่ยวชาญของแพทย์ทั้ง 2 แผนก ในการรักษาเข้ากับอุปกรณ์การผ่าตัดที่ทันสมัยตลอดไป

เนื้องอกต่อมใต้สมอง (Pituitary adenoma) คืออะไร?

เนื้องอกต่อมใต้สมอง (Pituitary adenoma)

• พบได้ 10% ของเนื้องอกในสมองทั้งหมด
• ส่วนใหญ่ไม่ใช่เนื้อร้าย 90% เป็นเนื้อดี ที่โตช้า
• ถ้าขนาดใหญ่เกิน 1 ซม. เรียก “Pituitary macroadenoma”
• ถ้าขนาดเล็กว่า 1 ซม. เรียก “Pituitary microadenoma”
• ถ้าเจอโดยบังเอิญจากการตรวจด้วยเครื่องแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging หรือ MRI) และมักมีขนาดเล็ก ไม่มีอาการ เรียก “Incidentaloma”
• ถ้าเจอเป็นชนิดที่สร้างฮอร์โมนโปรแลคติน (prolactin) มากเกินไป เรียก “Prolactinoma”
• ถ้าเจอแบบมีเลือดออกในก้อน เรียก “Pituitary apoplexy”
• อาการแสดง พบได้บ่อยๆ 3 อาการ คือ 1) ตามองไม่ชัด 2) ฮอร์โมนผิดปกติ 3) ปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลัน
• แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ขึ้นกับระดับฮอร์โมน คือ functioning (ฮอร์โมนมากเกิน) และ non-functioning (ไม่สร้างฮอร์โมน)
• จำเป็นต้องตรวจด้วย MRI Pituitary แบบฉีดสี
• จำเป็นต้องตรวจ ระดับฮอร์โมน ลานสายตา และ เส้นประสาทจอตา
• แนวทางการรักษา ขึ้นกับอาการเป็นสำคัญ
• การผ่าตัดเป็นทางเลือกหลักในการรักษาโรคนี้

ต่อมใต้สมอง (Pituitary gland) คืออะไร?

ต่อมใต้สมอง (Pituitary gland)

• ต่อมใต้สมอง หรือ ต่อมพิทูอิตารี
• พิทูอิตารี มาจากภาษาละติน แปลว่า “เมือก” เพราะในอดีตนึกว่าเอาไว้สร้างเมือกให้ไหลลงทางจมูก
• หน้าตาเหมือนเมล็ดถั่วแดงที่วางอยู่ในแนวลึกสุดของจมูก ตรงกลางระหว่างลูกตา 2 ข้าง ในแนวกลางของศีรษะ
• ล้อมรอบด้วยเส้นประสาทจอตา เส้นเลือดแดงใหญ่ที่มาเลี้ยงสมอง และเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3,4,5,6
• มีหน้าที่ สร้างฮอร์โมนหลายชนิดออกมา เพื่อรักษาสมดุลของร่างกาย เช่น ACTH, Growth hormone, Thyroid hormone และ sex hormone

แนวทางการรักษาเนื้องอกต่อมใต้สมอง แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม

1. เนื้องอกต่อมใต้สมองกลุ่มที่ยังไม่จำเป็นต้องผ่าตัด สามารถรักษาด้วยวิธีการเฝ้าติดตามอาการการตรวจทางสายตา และ การตรวจด้วย MRI
2. กลุ่มที่จำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดหรือฉายแสง หรือ อาจให้ยาในบางชนิด

เทคนิคการผ่าตัดของศูนย์ส่องกล้องผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมอง โรงพยาบาลรามคำแหง

ใช้วิธีการส่องกล้องผ่าตัด (Endoscopic Endonasal approach) เพราะเทคนิคนี้ช่วยให้ศัลยแพทย์ได้มีมุมมองในการผ่าตัดที่กว้างและครอบคลุมบริเวณที่สำคัญได้มากกว่า ทำให้สามารถผ่าตัดได้อย่างแม่นยำ และปลอดภัยมากขึ้น (ตามรูป) ด้วยวิธีนี้ผู้ป่วยจะไม่มีแผลด้านนอก รวมถึงได้รับความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อยมาก สามารถฟื้นตัวได้ไว และใช้เวลาพักฟื้นอยู่ที่โรงพยาบาลไม่นาน นอกจากนี้ที่ศูนย์เรายังใช้อุปกรณ์นำร่อง (Neuronavigator) สำหรับสร้างภาพโมเดลเสมือนจริงของคนไข้ร่วมด้วย เพื่อช่วยในการบอกตำแหน่งและทิศทางในขณะผ่าตัด คล้ายกับแผนที่นำทางให้ศัลยแพทย์เพื่อเสริมความปลอดภัยให้ผู้ป่วยมากขึ้นไปอีกขั้นได้

ความสำเร็จเกิดจากทีมแพทย์ (RAM Synergy Care & Multi-Specialty Care)

หลายท่านอาจจะไม่ทราบว่าการรักษาเนื้องอกต่อมใต้สมองให้สำเร็จนั้น ไม่ใช่ว่ามีแค่หมอผ่าตัดแล้วจะทำให้สมบูรณ์ได้ แต่จริงๆ แล้วยังจำเป็นต้องมีทีมงาน ช่วยกันรักษาคนไข้อีกถึง 8 แผนก ที่มาร่วมช่วยกันทำให้ผู้ป่วยหายจากโรคได้อย่างปลอดภัย 

ตัวอย่างผลงานความสำเร็จของศูนย์ผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง โรงพยาบาลรามคำแหง

ภาพตัวอย่างเคสผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง โดย นพ.นภสินธุ์ เถกิงเดช และ นพ.ภูริปัณย์ อร่ามวัฒนพงศ์

ความประทับใจของผู้ที่เข้ารับการรักษาเนื้องอกต่อมใต้สมอง กับศูนย์ผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง โรงพยาบาลรามคำแหง

แก้ไข
24/05/2565