เนื้องอกต่อมใต้สมอง : เนื้องอกที่เกิดตรงส่วนเล็กๆ ของสมอง

“ ขณะนั่งทำงานอยู่ จู่ๆ ก็ปวดหัวจี๊ดขึ้นมา เคยปวดอยู่เหมือนกัน แต่ก็ไม่หนักขนาดนี้ ลองทานยาแก้ปวดพาราแบบทุกทีเวลาปวด แต่ทำไมคราวนี้ไม่หายปวดนะ เลิกงานแล้วเลยตรงไปหาหมอ ได้รับการตรวจแล้ว ก็ไม่เจออะไรผิดปกติ ได้ยามาทานเพิ่มก็ไม่หาย … แล้วนี่เราจะเป็นอะไรกันแน่ หรือ เป็นโรคประสาท…”

     อันนี้คือสิ่งที่ผู้ป่วยหลายคนเล่าให้ผมฟัง ซึ่งจากประวัติมันค่อนข้างชัดเจนว่าเป็นปวดศีรษะที่ไม่ธรรมดา เพราะทานยาแล้วก็ไม่หาย ไม่ดีขึ้น แต่มันก็ไม่ง่ายนักในการที่จะบอกว่าสาเหตุของอาการปวดศีรษะของคุณนั้นเป็นจากเนื้องอกต่อมใต้สมองแตก แต่ถ้าปวดศีรษะนั้นมาแบบรุนแรงทันทีทันใด คลื่นไส้อาเจียน และร่วมกับอาการตาพร่า ตามัวมองไม่ชัด เห็นภาพซ้อน อันนี้ค่อนข้างจะไม่ยากในการที่จะสงสัยว่าคนไข้ มีภาวะเลือดออกที่เนื้องอกต่อมใต้สมอง หรือที่เรียกว่า พิทูอิตารี อะโพเพ็คซี (Pituitary apoplexy)

ภาวะเลือดออกในเนื้องอกต่อมใต้สมอง เป็นภาวะที่ค่อนข้างหายาก เราพบภาวะนี้ได้ แค่ประมาณ 1-10 % ขึ้นกับขนาดของเนื้องอก ซึ่งแบบขนาดใหญ่จะมีโอกาสเจอได้มากกว่า คนไข้ต้องทุกช์ทรมานจากการปวดศีรษะมาก และมีอันตรายถึงชีวิตได้หากรับการรักษาไม่ทัน  

ต่อมใต้สมองอยู่ตรงไหน ?

     ต่อมใต้สมอง (Pituitary gland) ในทางการแพทย์เราใช้คำว่า ต่อมพิทูอิตารี โดยที่พิทูอิตารี มาจากละติน แปลว่าเมือก เพราะในสมัยนั้นเรานึกว่าต่อมนี้สร้างเมือกให้ไหลลงทางจมูก เมื่อถามถึงหน้าตาของต่อมนี้ ผมอยากให้ลองนึกภาพของเมล็ดถั่วแดง ที่วางอยู่ในแนวลึกสุดของจมูก ตรงกลางระหว่างลูกตา 2 ข้าง กลางของศีรษะ บริเวณฐานกระโหลกครับ และที่สำคัญในบริเวณเล็ก ๆ นั้นเอง

จะมีอวัยวะที่สำคัญอยู่โดยรอบ เช่น เส้นประสาทจอตา เส้นเลือดแดงใหญ่ที่มาเลี้ยงสมอง เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3,4,5,6 โดยอวัยวะเหล่านี้จะเป็นเหมือนเป็นกำแพงบ้าน ล้อมรอบต่อมใต้สมองนั่นเอง

ต่อมใต้สมองมีหน้าที่อะไร

ต่อมใต้สมองมีหน้าที่ในการผลิตฮอร์โมนหลายชนิด เช่น ACTH, Growth hormone, Thyroid hormone, sex hormone โดยที่หน้าที่สำคัญของฮอร์โมนเหล่านี้คือ

• ปรับสมดุลในร่างกาย ทำให้ร่างกายแข็งแรง
• ถ้าเกิดการขาดฮอร์โมนเหล่านี้ จะทำให้เกิดอาการ เช่น
  • อ่อนเพลีย ไม่มีแรง
  • คลื่นไส้อาเจียน ผอมหรืออ้วนเกินปกติ
  • มีปัญหาด้านการสืบพันธุ์ได้

เกิดอะไรขึ้นเมื่อต่อมใต้สมอง กลายร่างกลายเป็น เนื้องอกต่อมใต้สมอง?

     เนื้องอกต่อมใต้สมอง (Pituitary tumor) คือการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติของเซลล์ต่อมใต้สมองทำให้เกิดเป็นเนื้องอกมีขนาดใหญ่ขึ้นมาได้ ในทางการแพทย์ โดยทั่วไปแล้วจะพบเนื้องอกชนิดนี้ประมาณ 10% ของเนื้องอกสมองทั้งหมด ซึ่งถ้าขนาดของเนื้องอกต่อมใต้สมองมีขนาดมากกว่า 1 ซม. เราจะเรียกมันว่า แมคโครพิทูอิตารีอะดรีโนมา (Macropituitary adenoma) สังเกตุนะครับว่า เนื้องอกที่ตำแหน่งนี้ ถ้าเกิน 1 ซม ถือว่า มีขนาดใหญ่มาก แต่ในทางกลับกันถ้าน้อยกว่า 1 ซม จะถูกเรียกว่า ไมโครพิทูอิตารีอะดรีโนมา (Micropituitary adenoma)

น่าสนใจที่ว่าเนื้องอกชนิดนี้ ส่วนใหญ่ไม่ใช่เนื้อร้าย แต่เป็นเนื้อดี ทีโตช้าครับ  โดยเนื้องอกต่อมใต้สมองนั้นสามารถทำให้มีอาการได้ 2 แบบหลัก คือ

• แบบที่เกี่ยวกับความผิดปกติของฮอร์โมน (Functioning)
• แบบที่ไม่เกียวกับความผิดปกติของฮอร์โมน (Non-functioning)

ชนิดของอาการที่เกิดจากเนื้องอกต่อมใต้สมอง

แบบที่ 1

แบบแรกที่ทำให้มีฮอร์โมนผิดปกตินั้น จะมีอาการที่หลากหลาย ขึ้นกับว่าฮอร์โมนชนิดไหนที่สูงมากกว่าปกติ ก็จะทำให้เกิดกลุ่มอาการเฉพาะตัว ตรงนี้หลายคนอาจจะเคยได้ยินชื่อโรค ซึ่งเป็นชื่อโรคเฉพาะในกลุ่ม เช่น

• โรคคุชชิ่ง (Cushing) 
• โรคอะโครเมกาลี (Acromegaly) 
• โรคโปรแลคตินโนมา (Prolactinoma)

แบบที่ 2

ส่วนอาการอีกแบบหนึ่งเกิดได้เมื่อขนาดของเนื้องอกต่อมใต้สมองใหญ่มากจนกดอวัยวะสำคัญข้างเคียง โดยเฉพาะเส้นประสาทจอตา ทำให้อาการที่คนไข้จะมาพบแพทย์คือ

• ตามองเห็นไม่ชัด โดยเฉพาะลานประสาทตาด้านนอกที่มีโอกาสเสียได้ก่อน
  • คุณจะมองเห็นได้แคบลง มองชัดแต่มุมตรงกลาง ส่วนมุมด้านนอกนั้นจะมองไม่เห็น เช่น เดินชนด้านข้างประจำ ขับรถก็จะชนรถข้าง ๆ ตลอดเวลา เพราะมองไม่เห็นด้านข้าง 

และนอกจากอาการหลักทั้งสองแบบ ก็จะมีอาการพิเศษที่ผมเล่าให้ฟังแล้วตอนเริ่มต้นที่พบได้ไม่บ่อยแต่รุนแรงกว่านั้นคือ อาการของภาวะเลือดออกของเนื้องอกต่อมใต้สมอง

เนื้องอกต่อมใต้สมองรักษาได้ ?

ส่วนใหญ่เราจะพบเจอเนื้องอกชนิดนี้โดยบังเอิญจากการทำ MRI brain และมักมีขนาดเล็ก ไม่ทำให้เกิดอาการ เราเรียกเนื้องอกต่อมใต้สมองแบบนี้ว่า อินซิเดนตาโลมา (Incidentaloma) วิธีการรักษาในกลุ่มนี้คือ การเฝ้าติดตามดูอาการที่ผิดปกติ และขนาดของก้อนว่าจะโตขึ้นไหม ถ้าขนาดใหญ่ขึ้น การรักษาแบบที่ชัดเจนก็เข้ามามีบทบาท

1.  ถ้าเป็นกลุ่มที่เด่นเรื่องฮอร์โมนที่สูงผิดปกติ

หมอต้องดูก่อนว่าเป็นฮอร์โมน ชนิดไหน

• ถ้าเป็นพวกเนื้องอกกลุ่มโปรแลคตินโนมา: อาการเด่นคือ มีน้ำนมไหลแบบไม่ถูกกาลเทศะ หมอสามารถใช้ยารักษาให้ฝ่อ ไม่ต้องผ่าตัด
• กรณีเนื้องอกที่เด่นฮอร์โมนตัวอื่น: หมอต้องผ่าตัดเอาเนื้องอกต่อมใต้สมองให้หมดเกลี้ยง เพราะไม่ฉะนั้น ระดับฮอร์โมนที่สูงผิดปกติจะไม่ลดลง และอาการก็จะไม่หาย

2.  กลุ่มที่เนื้องอกไปกดอวัยวะสำคัญของร่างกายโดยเฉพาะเส้นประสาทจอตา

     การผ่าตัดสามารถลดการกดทับของเส้นประสาทจอตาได้ ผู้ป่วยสามารถกลับมามองเห็นได้ปกติ อย่างไรก็ตาม หากเป็นเนื้องอกที่ได้รับการกดมานาน โอกาสที่เส้นประสาทจอตาจะเสียไปจนไม่อาจรักษาให้กลับมามองเห็นได้ก็ค่อนข้างสูง ดังนั้นให้ดีต้องอย่าปล่อยให้ตาบอดก่อนมาตรวจครับ

เทคนิคการผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมอง

เนื้องอกมักอยู่บริเวณฐานกระโหลก ซึ่งก็คืออยู่ตรงกลางของศีรษะ การผ่าตัดสามารถทำได้ผ่าน 2 ช่องทาง

• เข้าผ่านทางข้างบนผ่านกระโหลกศีรษะ: เยื่อหุ้มสมอง สมอง ลงมาที่ฐานกระโหลก เพื่อเอาเนื้องอกออกได้
• เข้าผ่านด้านล่าง ผ่านทางรูจมูก หรือ ทางเหงือก: ผ่านทางช่องโพรงจมูกไปที่ฐานกระโหลก โดยใช้กล้องผ่าตัดกำลังขยายสูง เพื่อเอาเนื้องอกออก โดยแพทย์ได้เริ่มรับเทคนิคผ่าตัดผ่านทางด้านล่างแบบดั้งเดิมมาใช้ครั้งแรกในโลกช่วงประมาณปี 2500 ปัจจุบันแพทย์ได้พัฒนาผ่าตัดผ่านทางโพรงจมูกด้วยการส่องกล้องขนาดเล็กแทนการใช้กล้องผ่าตัดขนาดใหญ่  เทคนิคนี้นิยมมากขึ้นหลังจากปี 2540 มีงานศึกษาหลายชิ้นยอมรับว่า การผ่าตัดแบบใหม่นี้มีความปลอดภัย และเจ็บน้อยกว่าเทคนิคดั้งเดิม

     เนื่องจากอุปกรณผ่าตัดที่ถูกพัฒนาขึ้นให้มีความเหมาะสมกับการผ่าตัดบริเวณนี้ แต่ว่าในบางครั้ง การผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมองนั้นอาจจะต้องใช้ทั้ง การผ่าตัดเปิดกระโหลก และ ส่องกล้องเลยก็ได้ โดยขึ้นอยู่กับหน้าตาของเนื้องอกเป็นสำคัญ นอกเหนือจากการผ่าตัดนั้น ในบางกรณีการฉายแสงก็มีบทบาทเหมือนกันครับ ในเนื้องอกที่มีความรุนแรงกว่าปกติ พวกนี้หน้าตาที่เห็นจาก MRI จะดูดุร้าย เพราะจะมีการรุกรานอวัยะสำคัญรอบๆ ทำให้โอกาสที่จะผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้หมดนั้นจะค่อนข้างยาก ดังนั้นในกรณีนี้อาจจำเป็นต้องฉายแสง เพื่อลดโอกาสการโตกลับมาของเนื้องอกครับ

ที่มา : ขอบคุณภาพจาก นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช ประสาทศัลยแพทย์

เนื้องอกที่เกิดตรงส่วนเล็กๆ ของสมอง แต่กลับต้องใช้ทีมแพทย์ใหญ่ในการรักษานะ

ศูนย์ผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง โรงพยาบาลรามคำแหง

(RAM Pituitary Center)

RAM Synergy Care " รักษาเนื้องอกต่อมใต้สมอง .. ไม่ใช่ที่ไหนก็ได้ "

" ศูนย์ผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง (RAM Pituitary Center) โรงพยาบาลรามคำแหง พร้อมให้การดูแลรักษาผู้ป่วยเนื้องอกต่อมใต้สมอง ด้วยความร่วมมือกันระหว่างแพทย์ด้านประสาทศัลยศาสตร์ และ แพทย์หู คอ จมูก ผสมผสานวิทยาการด้านการผ่าตัดเข้ากับเทคโนโลยีทางการแพทย์ เพิ่มความปลอดภัยในการผ่าตัดรักษาเนื้องอกในสมอง เพื่อช่วยให้คนไข้กลับมาใช้ชีวิตได้ตามปกติอีกครั้ง "

กำเนิดศูนย์ผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง (RAM Pituitary Center) โรงพยาบาลรามคำแหง

     อย่างที่ทราบกันดีว่าแผนกผ่าตัดสมอง โรงพยาบาลรามคำแหง ที่นำโดย อาจารย์ ศาสตราจารย์เกียรติคุณ นพ. สิระ บุณยะรัตเวช อาจารย์แพทย์ประสาทศัลยศาสตร์ ได้ทำงานร่วมมือกับทางแผนก หู คอ จมูก ในการรักษาผู้ป่วยเนื้องอกต่อมใต้สมองกันมาอย่างยาวนาน จนกระทั่งมีจุดเปลี่ยนที่สำคัญครั้งใหญ่

เมื่อปี 2548 นพ.ภูริปัณย์ อร่ามวัฒนพงศ์ แพทย์หู คอ จมูก เริ่มมีการนำกล้องส่องผ่าตัดเข้ามาร่วมใช้ในการผ่าตัดแทนที่การผ่าตัดแบบดั้งเดิม คือ การผ่าเข้าทางช่องเหนือเหงือก หรือ ผนังกั้นกลางจมูก

     ต่อมาในปี 2558 นพ.นภสินธุ์ เถกิงเดช แพทย์ประสาทศัลยศาสตร์ ได้เข้าร่วมกับทีมผ่าตัดที่โรงพยาบาลรามคำแหง และได้สานต่อแนวทางการผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง ทำให้นอกจากทางทีมผ่าตัดจะมีการพัฒนาเทคนิคให้ทันสมัยมาโดยตลอดแล้ว ยังได้รับการสนับสนุนในเรื่องของเทคโนโลยีจากทางโรงพยาบาลอีกด้วย จนได้รับผลตอบรับในทางที่ดีเยี่ยมจากการรักษาผู้ป่วยด้วยเทคนิคนี้

จนทำให้ในที่สุดทางทีมผ่าตัดของ 2 แผนก จึงตัดสินใจร่วมกันว่าถึงเวลาแล้ว ที่พร้อมจะเปิดศูนย์การผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง (RAM Pituitary Center) ขึ้นมา เพื่อที่จะเน้นย้ำถึงความร่วมมืออันดีของ 2 แผนก ในการบริการรักษาผู้ป่วยโรคเนื้องอกต่อมใต้สมองให้หายจากโรค และได้รับความปลอดภัยสูงสุด จากการผสมผสานความเชี่ยวชาญของแพทย์ทั้ง 2 แผนก ในการรักษาเข้ากับอุปกรณ์การผ่าตัดที่ทันสมัยตลอดไป

เนื้องอกต่อมใต้สมอง (Pituitary adenoma) คืออะไร?

เนื้องอกต่อมใต้สมอง (Pituitary adenoma)

• พบได้ 10% ของเนื้องอกในสมองทั้งหมด
• ส่วนใหญ่ไม่ใช่เนื้อร้าย 90% เป็นเนื้อดี ที่โตช้า
• ถ้าขนาดใหญ่เกิน 1 ซม. เรียก “Pituitary macroadenoma”
• ถ้าขนาดเล็กว่า 1 ซม. เรียก “Pituitary microadenoma”
• ถ้าเจอโดยบังเอิญจากการตรวจด้วยเครื่องแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging หรือ MRI) และมักมีขนาดเล็ก ไม่มีอาการ เรียก “Incidentaloma”
• ถ้าเจอเป็นชนิดที่สร้างฮอร์โมนโปรแลคติน (prolactin) มากเกินไป เรียก “Prolactinoma”
• ถ้าเจอแบบมีเลือดออกในก้อน เรียก “Pituitary apoplexy”
• อาการแสดง พบได้บ่อยๆ 3 อาการ คือ 1) ตามองไม่ชัด 2) ฮอร์โมนผิดปกติ 3) ปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลัน
• แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ขึ้นกับระดับฮอร์โมน คือ functioning (ฮอร์โมนมากเกิน) และ non-functioning (ไม่สร้างฮอร์โมน)
• จำเป็นต้องตรวจด้วย MRI Pituitary แบบฉีดสี
• จำเป็นต้องตรวจ ระดับฮอร์โมน ลานสายตา และ เส้นประสาทจอตา
• แนวทางการรักษา ขึ้นกับอาการเป็นสำคัญ
• การผ่าตัดเป็นทางเลือกหลักในการรักษาโรคนี้

ต่อมใต้สมอง (Pituitary gland) คืออะไร?

ต่อมใต้สมอง (Pituitary gland)

• ต่อมใต้สมอง หรือ ต่อมพิทูอิตารี
• พิทูอิตารี มาจากภาษาละติน แปลว่า “เมือก” เพราะในอดีตนึกว่าเอาไว้สร้างเมือกให้ไหลลงทางจมูก
• หน้าตาเหมือนเมล็ดถั่วแดงที่วางอยู่ในแนวลึกสุดของจมูก ตรงกลางระหว่างลูกตา 2 ข้าง ในแนวกลางของศีรษะ
• ล้อมรอบด้วยเส้นประสาทจอตา เส้นเลือดแดงใหญ่ที่มาเลี้ยงสมอง และเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3,4,5,6
• มีหน้าที่ สร้างฮอร์โมนหลายชนิดออกมา เพื่อรักษาสมดุลของร่างกาย เช่น ACTH, Growth hormone, Thyroid hormone และ sex hormone

แนวทางการรักษาเนื้องอกต่อมใต้สมอง แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม

• เนื้องอกต่อมใต้สมองกลุ่มที่ยังไม่จำเป็นต้องผ่าตัด สามารถรักษาด้วยวิธีการเฝ้าติดตามอาการการตรวจทางสายตา และ การตรวจด้วย MRI
• กลุ่มที่จำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดหรือฉายแสง หรือ อาจให้ยาในบางชนิด

เทคนิคการผ่าตัดของศูนย์ส่องกล้องผ่าตัดเนื้องอกต่อมใต้สมอง โรงพยาบาลรามคำแหง

     แพทย์เลือกใช้วิธีการส่องกล้องผ่าตัด (Endoscopic Endonasal approach) เพราะเทคนิคนี้ช่วยให้ศัลยแพทย์ได้มีมุมมองในการผ่าตัดที่กว้างและครอบคลุมบริเวณที่สำคัญได้มากกว่า ทำให้สามารถผ่าตัดได้อย่างแม่นยำ และปลอดภัยมากขึ้น (ตามรูป) ด้วยวิธีนี้ผู้ป่วยจะไม่มีแผลด้านนอก รวมถึงได้รับความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อยมาก สามารถฟื้นตัวได้ไว และใช้เวลาพักฟื้นอยู่ที่โรงพยาบาลไม่นาน นอกจากนี้ที่ศูนย์เรายังใช้อุปกรณ์นำร่อง (Neuronavigator) สำหรับสร้างภาพโมเดลเสมือนจริงของคนไข้ร่วมด้วย เพื่อช่วยในการบอกตำแหน่งและทิศทางในขณะผ่าตัด คล้ายกับแผนที่นำทางให้ศัลยแพทย์เพื่อเสริมความปลอดภัยให้ผู้ป่วยมากขึ้นไปอีกขั้นได้

ความสำเร็จเกิดจากทีมแพทย์ (RAM Synergy Care & Multi-Specialty Care)

หลายท่านอาจจะไม่ทราบว่าการรักษาเนื้องอกต่อมใต้สมองให้สำเร็จนั้น ไม่ใช่ว่ามีแค่หมอผ่าตัดแล้วจะทำให้สมบูรณ์ได้ แต่จริงๆ แล้วยังจำเป็นต้องมีทีมงาน ช่วยกันรักษาคนไข้อีกถึง 8 แผนก ที่มาร่วมช่วยกันทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสรักษาหายจากโรค

ตัวอย่างผลงานความสำเร็จของศูนย์ผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง โรงพยาบาลรามคำแหง

ภาพตัวอย่างเคสผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง โดย นพ.นภสินธุ์ เถกิงเดช และ นพ.ภูริปัณย์ อร่ามวัฒนพงศ์

ความประทับใจของผู้ที่เข้ารับการรักษาเนื้องอกต่อมใต้สมอง กับศูนย์ผ่าตัดส่องกล้องเนื้องอกต่อมใต้สมอง โรงพยาบาลรามคำแหง

แก้ไข
24/05/2565