Brain Metastases เนื้องอกในสมองจากมะเร็งที่ลุกลาม

 

 

เนื้องอกในสมองที่ไม่ได้มาจากสมอง : Brain Metastases

 

 

 

 

นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช

ประสาทศัลยแพทย์

 

 

     โดยทั่วไปไม่ว่าจะพบเจอเนื้องอกตรงส่วนไหน ก็มักเกิดจากการกลายพันธุ์ของเซลล์ในบริเวณนั้น แต่ทราบไหมครับว่า มีเนื้องอกในสมองชนิดหนึ่งที่ไม่ได้มีพื้นเพอะไรเกี่ยวกับสมองเลย แต่กลับมาปรากฏตัวที่สมองได้ โดยเนื้องอกชนิดนี้จะต้องออกเดินไกลมาจากอวัยวะอื่น เพื่อมาเติบโตที่สมอง ซึ่งเนื้องอกชนิดนี้ก็คือเนื้องอกมะเร็งนั่นเอง เนื่องจากเนื้องอกมะเร็งสามารถกระจายเข้าสู่สมองจากอวัยวะอื่นและกลายเป็นเนื้องอกในสมองได้  

 

 

---

เรามีศัพท์ที่ใช้เรียกโรคนี้ว่า Brain metastases หรือที่หลายคนอาจจะเคยได้ยินคุณหมอ เรียกกันอย่างย่อว่า เบรน-เมต

---

 

 

 

 

การกระจายตัวของเซลล์มะเร็ง

 

 

ที่มา : ขอบคุณภาพจาก นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช ประสาทศัลยแพทย์

 

 

เนื้องอกในสมองจากมะเร็งระยะแพร่กระจาย

     เนื้องอกเบรน-เมตแทสเทซิส (Brain metastases) หรือเนื้องอกสมองจากมะเร็งระยะแพร่กระจาย พบได้มากถึง 50 เปอร์เซ็นต์ในจำนวนเนื้องอกที่ไปปรากฏตัวในสมอง ซึ่งถือว่าเป็นเนื้องอกในสมองชนิดที่พบมากที่สุด อย่างไรก็ตาม เนื่องจากเนื้องอกเบรน-เมตไม่ได้เกิดมาจากเซลล์ที่อยู่บริเวณสมองเอง ทำให้เรามักต้องตามหาว่าที่จริงแล้วต้นกำเนิดของเบรน-เมตที่เราเจอนั้นมาจากมะเร็ง (Primary cancer) ส่วนไหนกันแน่ เพราะวิธีการรักษาและการพยากรณ์ของโรคจะแตกต่างกันตามแต่ชนิดของมะเร็ง มีงานวิจัยแสดงให้เห็นว่าเบรน-เมตที่เราพบกันนั้น

 

• 16 - 20% มาจากปอด
• 7 - 10%  มาจากไต
• 7%  มาจากผิวหนัง
• 5 % มาจากเต้านม 
• 1 - 2% มาจากลำไส้

 

 

---

การกระจายของมะเร็งออกจากอวัยวะต้นกำเนิดไปยังอวัยวะอื่นนั้น ส่วนใหญ่ใช้การเดินทางผ่านระบบน้ำเหลืองหรือระบบหลอดเลือด แต่เนื่องด้วยสมองไม่มีระบบน้ำเหลือง ทำให้เส้นทางการกระจายของเซลล์มะเร็งมาที่สมองนั้น มาได้โดยผ่านระบบหลอดเลือดเป็นหลัก

---

 

 

 

 

 

ฟังแล้วอาจจะดูเหมือนง่าย ๆ ว่าแค่ผ่านมาทางหลอดเลือดก็พอแต่จริง ๆ แล้วการที่เซลล์มะเร็งตัวหนึ่งจะอพยพไปตั้งรกรากใหม่ยังอวัยวะอื่นนั้นยากกว่าที่หลายคนคิดนะครับ เพราะอะไร?

     เมื่อเซลล์มะเร็งอาศัยในอวัยวะใดอวัยวะหนึ่งจนไม่รู้จะหยิบสารอาหารหรือแหล่งพลังงานใดมาหล่อเลี้ยงตัวเองให้มีชีวิต เซลล์มะเร็งจึงต้องเดินทางไปยังส่วนอื่นของร่างกายเพื่อความอยู่รอด อย่างไรก็ตาม การเดินทางหนีของเซลล์มะเร็งก็ไม่ง่าย เนื่องจากร่างกายของเรามีกำแพงเซลล์หลายชั้นที่ค่อนข้างแข็งแกร่งและเซลล์คุ้มกันซึ่งเปรียบเสมือนทหารยามคอยจับตาดูอยู่ตลอดเวลา

 

มะเร็งจึงต้องหาถิ่นฐานและสร้างบ้านหลังใหม่ที่ชื่อว่า 'เนื้องอก'

     เมื่อเซลล์มะเร็งสามารถฝ่าปราการกำแพงเซลล์หลายชั้นเข้าสู่กระแสเลือด เซลล์มะเร็งจะไหลเวียนตามกระแสเพื่อหาอวัยวะใดก็ตามที่มะเร็งเห็นว่าเป็นถิ่นฐานที่เหมาะสมสำหรับสร้างบ้านหลังใหม่ หากระบบภูมิคุ้มกัน เซลล์ปรกติจากอวัยวะนั้นและเซลล์อื่นที่ช่วยคุ้มกันสิ่งแปลกปลอมไม่อาจหยุดยั้งมะเร็งเหล่านี้ได้ เซลล์มะเร็งนั้นก็สามารถเข้าครอบครองพื้นที่นั้นและสร้างบ้านหลังใหม่ที่มีชื่อว่า 'เนื้องอก' เพื่อขยายลูกหลานต่อไป

 

การดูแลตัวเองดีย่อมช่วยลดโอกาสเกิดเนื้องอกในสมองจากมะเร็ง

     ดังนั้นหากดูแลตัวเองดีอยู่แล้ว ร่างกายย่อมมีระบบต่อต้านเซลล์ผิดปรกติไม่ให้ลุกลามกลายเป็นเนื้องอกผิดปรกติได้มีประสิทธิภาพ โดยข้อมูลทางสถิติจากการศึกษาพบว่าการสร้างเนื้องอกในสมองของเซลล์มะเร็งมีโอกาสน้อยกว่า 0.01%

 

เมื่อไหร่จะสงสัยว่ามีเนื้องอกในสมองจากมะเร็งระยะแพร่กระจาย

ผู้ป่วยที่มีเนื้องอกในสมองจากมะเร็งระยะแพร่กระจายสามารถแสดงออกได้หลากอาการ 

 

• 40-50 % ปวดศีรษะ 
• 40% แขนขาอ่อนแรง
• 35% มีปัญหาด้านการรับรู้เข้าใจ หลงลืมง่าย 
• 10% จะมีชักเกร็งกระตุกได้

 

1.  กรณีของผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคมะเร็งอยู่เดิม

     หากมีอาการเหล่านี้ก็อาจมีเนื้องอกในสมองจากมะเร็งร่วมด้วยได้ การเข้าพบแพทย์เพื่อตรวจต่อไปเป็นสิ่งจำเป็น โดยอาจเริ่มตั้งแต่การตรวจด้วยเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าของสมอง (MRI) ร่วมกับการฉีดสีนะครับ เพราะเนื้องอกชนิดนี้เห็นได้ชัดเจนมากหลังได้ได้รับการฉีดสี

 

ลักษณะเด่นที่สำคัญของเบรน-เมด

• มักจะพบมีเนื้องอกมากกว่า 1 ก้อน (มีแค่ 25% เท่านั้นที่พบเพียงแค่ 1 ก้อน)
• มีขอบเขตเห็นชัดเจน
• มีลักษณะการบวมของเนื้อสมองมาก เมื่อเทียบกับขนาดของเนื้องอก

 

2.  กรณีของผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติเป็นโรคมะเร็งมาก่อน

     เราสามารถพบเบรน-เมตได้ทุกส่วนของสมอง ไม่ว่าจะเป็นสมองใหญ่ สมองน้อยหรือก้านสมอง หากผู้ป่วยที่บังเอิญเจอเบรน-เมตทั้งที่ไม่ได้มีประวัติของโรคมะเร็งมาก่อนนั้น ผู้ป่วยควรเข้าพบแพทย์เพื่อหาต้นทางของมะเร็งโดยละเอียดอยู่เสมอนะครับ ไม่ว่าจะเป็นปอด เต้านม ผิวหนัง ไต และลำไส้ ล้วนเป็นอวัยวะที่มีโอกาสเกิดเนื้องอกที่ผิดปรกติได้ทั้งสิ้น ก่อนสืบโรคจากปลายทางครับ เนื่องจากหากมะเร็งเดินทางมาถึงสมอง ส่วนอื่นของร่างกายก็อาจเดินทางไปถึงได้เช่นกัน

 

 

---

ดังนั้นการทำ Bone scan หรือ PET scan จะมีบทบาทสำคัญในขั้นตอนนี้ครับ โดยขึ้นอยู่ที่ชนิดของมะเร็งต้นทางเป็นสำคัญ เมื่อรู้จึงเป็นตัวบอกแนวทางได้ว่าควรตรวจอะไรเพิ่มเติม

---

 

 

 

 

 

เบรน-เมต เจอแล้วรักษาได้ไหม ?

     แนวทางการรักษาหลักของเบรน-เมตคือการจัดการกับอาการของโรค เช่น การลดการบวมของสมอง ลดแรงดันที่เพิ่มสูงในสมอง รวมถึงการควบคุมต้นตอของมะเร็งควบคู่กันไป เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีและมีอายุที่ยาวนานขึ้น

 

1.  การรักษาด้วยยา

     การรักษาด้วยยาโดยหลักของผู้ป่วยกลุ่มนี้คือยาลดบวมในสมองอย่างสเตียรอยด์ (Steroid) ซึ่งทำให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้นหลังจากนั้นแพทย์จัดการกับก้อนในสมอง โดยอาศัยวิทยาการทางการแพทย์จากหลายแขนง เช่น การผ่าตัด การให้ยาเคมีบำบัด การฉายแสง

 

2.  การผ่าตัดและการฉายแสง

     การเลือกวิธีในการรักษานั้นขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น ชนิดของมะเร็ง จำนวนและตำแหน่งของเบรน-เมด อายุและสภาพของผู้ป่วย ซึ่งแพทย์ประเมินและเลือกว่าควรใช้วิธีการรักษาใดที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย สิ่งนั้นอาจเป็นการผ่าตัดหรือการฉายแสง เช่น

 

• การฉายแสงแบบพิเศษเฉพาะที่ (Stereotactic radiosurgery : SRS) เช่น Gamma-knife, cyber-knife
• การฉายแสงแบบทั้งสมอง (Whole brain radiation therapy : WBRT) เป็นวิธีหลักในการรักษาโรคนี้

 

"จำนวนก้อน" มีผลต่อการเลือกแนวทางรักษา

ปัจจุบันนี้มีงานศึกษาหลายชิ้นที่แสดงให้เห็นแนวทางการรักษานั้นขึ้นอยู่กับจำนวนของเบรน-เมตว่ามีกี่ก้อนดังนี้ ได้แก่

 

1) กรณีที่มีจำนวนแค่หนึ่งก้อน

     แพทย์สามารถใช้การผ่าตัด การฉายแสงแบบพิเศษเฉพาะที่ (SRS) หรือการใช้ร่วมกันทั้ง 2 วิธี เพื่อให้ได้ผลการรักษาที่ดี โดยที่อาจจะยืดเวลาการฉายแสงทั้งสมอง WBRT ออกไปก่อน เนื่องมาจากการฉายแสงทั้งสมองอาจก่อผลข้างเคียงได้มากกว่า โดยเฉพาะความจำ การคิดวิเคราะห์และการทำงานจองสมองอาจช้าลง

 

ดุลยพินิจของแพทย์

     ส่วนการเลือกว่าจะผ่าตัดหรือการฉายแสงแบบพิเศษเฉพาะที่ (SRS) นั้นต้องดูจากอาการและตำแหน่งของก้อนในผู้ป่วยแต่ละราย แต่ถ้าก้อนเนื้องอกมีขนาดมากกว่า 3 เซนติเมตร การผ่าตัดก็เป็นอีกทางเลือกหนึ่ง เพราะการฉายแสงแบบพิเศษเฉพาะที่กับก้อนขนาดใหญ่นั้นมีโอกาสไม่สำเร็จสูงและเกิดผลข้างเคียงจากการบวมของก้อนมากขึ้นหลังฉายแสงได้ นอกจากนี้ความก้าวหน้าวิทยาการแพทย์ทำให้แพทย์สามารถลดโอกาสเสี่ยงจากการผ่าตัดได้มาก

 

 

---

ไม่เพียงแต่ยืนยันชนิดของมะเร็งได้ แต่ยังช่วยลดอาการของผู้ป่วยและลดโอกาสการเกิดโรคซ้ำได้มากกว่าการใช้ SRS

---

 

2) กรณีที่ผู้ป่วยมีก้อนน้อยกว่า 4 ก้อน

     การรักษาคล้ายกับกลุ่มที่มีเนื้องอกในสมองก้อนเดียว อย่างไรก็ตาม การรักษาด้วยการฉายแสงแบบพิเศษเฉพาะที่ (SRS) ร่วมกับการผ่าตัดในบางกรณีจะมีบทบาทมากกับผู้ป่วยกลุ่มนี้ ทั้งอาจช่วยเรายืดเวลาการฉายแสงแบบทั้งสมอง (WBRT) ได้ไปอีกระยะหนึ่ง

 

3) กรณีที่พบหลายก้อน

     การฉายแสงทั้งสมอง (WBRT) จะกลายเป็นวิธีหลักที่ใช้รักษาและช่วยยืดเวลาของผู้ป่วยออกไปได้มากกว่า อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดในกรณีที่ 3 นี้  แม้จะมีหลายก้อน แต่หากบางก้อนมีขนาดใหญ่และสามารถผ่าตัดเอาออกได้ การผ่าตัดก่อนการฉายแสงก็เป็นอีกทางเลือกหนึ่งครับ แม้ว่าจะไม่สามารถยืดอายุของผู้ป่วยได้ แต่ก็สามารถช่วยลดอาการที่ผิดปกติ รวมทั้งยังช่วยลดการใช้สเตียรอยด์ลงได้

 

ทิ้งท้ายด้วยความปรารถนาดีจากแพทย์ด้านสมอง

     การพยากรณ์โรคของเบรน-เมตนั้นขึ้นกับปัจจัยหลายอย่างครับ สิ่งสำคัญคือชนิดของมะเร็งต้นทางเป็นหลัก เพราะบางชนิดสามารถนำตัวยีนที่อยู่ข้างในเนื้องอกนั้นมาศึกษาเพื่อหาแนวทางรักษาเพิ่มเติมหรือแม้แต่การรักษาทางเลือกใหม่ซึ่งก่อเกิดประโยชน์ต่อวงการแพทย์ นอกจากนี้แพทย์ยังต้องคำนึงถึงปัจจัยอื่นของผู้ป่วย เช่น สภาพร่างกายของผู้ป่วย อายุ จำนวนก้อนของเนื้องอก การกระจายไปส่วนอื่น หากผู้ป่วยยังมีสภาพร่างกายที่ดี อายุน้อย และไม่มีการกระจายไปที่ส่วนอื่นก็สามารถรับการรักษาที่ดีได้

 

 

สภาพของผู้ป่วยเป็นสิ่งที่สำคัญมาก ต้องนำเอามาพิจารณาด้วยตลอด ไม่เช่นนั้นแล้วแทนที่จะช่วยให้ผู้ป่วยอาการดีขึ้นก็กลับเป็นทำร้ายผู้ป่วยมากกว่า  

อ่านเพิ่มเติม: เนื้องอกในสมอง รักษาได้ไหม? 

 

แหล่งอ้างอิง

1. Barnholtz-Sloan JS, Sloan AE, Davis FG et al. Incidence proportions of brain metastases in patients diagnosed (1973 to 2001) in the Metropolitan Detroit Cancer Surveillance System. J Clin Oncol. 2004;22:2865.
2. Scott Valastyan, Robert A. Weinberg Tumor Metastasis: Molecular Insights and Evolving Paradigms, Cell. 2011;147:275–292.
3. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW et al. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med. 1990;322:494.
4. Sperduto PW, Chao ST, Sneed PK et al. Diagnosis-specific prognostic factors, indexes, and treatment outcomes for patients with newly diagnosed brain metastases: a multi-institutional analysis of 4,259 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;77:655