เนื้องอกในสมองที่เงียบที่สุด อะคูสติก- นิวโรมา
เนื้องอกในสมองที่เงียบที่สุด อะคูสติก- นิวโรมา
July 19 / 2021

 

 

 เนื้องอกในสมองที่เงียบที่สุด อะคูสติก- นิวโรมา

 

 

 

นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช

ประสาทศัลยแพทย์



 

แน่นอนครับว่าอาการที่หูไม่ได้ยินนั้นส่วนใหญ่ไม่ได้เกิดจากเนื้องอกในสมอง แต่ทว่าก็มีเนื้องอกในสมองชนิดนึงที่ทำให้เกิดอาการอย่างที่ว่าได้เหมือนกันนะครับ นั่นคือ เนื้องอกที่ชื่อว่า Acoustic neuroma หรือ Vestibular schwannoma โดยชื่อที่เราเรียกกันติดปากในวงการบ้านเรา คือ เนื้องอกอะคูสติก- นิวโรมา ซึ่งเนื้องอกชนิดนี้ไม่ใช่เนื้องอกชนิดร้ายแรงแต่เป็นชนิดที่ดีและมักจะโตช้า (WHO grade I) โดยที่เราพบว่า 95% ของผู้ป่วยจะมาด้วยอาการสูญเสียการได้ยินของหูข้างเดียว รองลงมา 63% จะได้ยินเสียงไม่พึงประสงค์ ที่เรียกกันทางการแพทย์ว่า tinnitus (เสียงจะดังวี๊ดๆ คล้ายจิ้งหรีดร้อง อื้อๆ หรือ หึ่งๆ :สามารถค้นหาลองฟังเสียงได้ทาง youtube นะครับ มีเสียงนี้ให้ลองฟังหลายแบบอยู่) นอกจากนี้อีก 61% ของผู้ป่วยก็รู้สึกว่าเวลาเดินจะไม่มั่นคง มีความโคลงเคลง โดยที่ไม่มีอาการอ่อนแรงของกำลังขาร่วมด้วยแม้แต่น้อย  

 

 

ที่มา : ขอบคุณภาพจาก นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช ประสาทศัลยแพทย์.

 

 

 

อะคูสติก นิวโรมา เป็นใคร มาจากไหน ?

 

 

เนื่องจากเนื้องอกชนิดนี้เกิดมาจากเซลล์ของเปลือกเยื้อหุ้มเส้นประสาทสมองคู่ที่ 8 (Schwann cell) โดยที่เส้นประสาทสมองคู่ที่ 8 นี้จะมีหน้าที่สำคัญเกี่ยวกับการรับเสียงและทรงตัว ทำให้อาการแสดงหลักของโรคนี้ที่พบบ่อย คือ สูญเสียการได้ยินและเดินเซเป๋อย่างที่กล่าวไว้แล้วนั่นเอง และเนื่องจากเนื้องอกชนิดนี้สัมพันธ์กับการทำงานหู ทำให้การศึกษาหาสาเหตุและปัจจัยกระตุ้นของการเกิดเนื้องอกอะคูสติกนี้จึงมุ่งเน้นไปที่การรับฟังเสียงที่ผิดธรรมชาติ เช่น การอยู่ในที่ที่มีเสียงดังในเวลานานเกินไป หรือ การคุยกันผ่านมือถือบ่อย ว่าพฤติกรรมเหล่านี้จะมีโอกาสการทำให้เกิดโรคเพิ่มขึ้นหรือไม่ ซึ่งน่าสนใจมากเพราะผลงานวิจัยพบว่า การใช้มือถือมากกว่า 10 ปี หรือการได้ยินเสียงดังมากโดยที่ไม่ได้ใส่เครื่องป้องกัน ดูเหมือนว่าจะสามารถเพิ่มโอกาสการเกิดเนื้องอกในสมองได้ แต่ก็เพียงแค่เล็กน้อยเท่านั้น ไม่ชัดเจนถึงขนาดที่จะไปฟันธงได้ว่าเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดเนื้องอกในสมองอะคูสติกอย่างแน่นอน แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันมีปัจจัยเสี่ยงอย่างเดียวที่มีผลชัดเจนต่อการเกิดเนื้องอกนี้ คือ การที่ผู้ป่วยเป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่ชื่อ Neurofibromatosis (NF2)  ซึ่งโรคนี้เกิดจากความผิดปกติของยีนที่โครโมโซมคู่ที่ 22 ทำให้ในคนที่มีโรคนี้จะมีลักษณะเด่น คือ มีเนื้องอกอะคูสติคเกิดขึ้นทั้งข้างซ้ายและข้างขวา รวมถึงอาจมีเนื้องอกในสมองชนิดอื่นร่วมด้วย   

 

 

เนื้องอกอะคูสติก นิวโรมา ถ้ามีอาการแล้วสงสัย ต้องตรวจด้วยวิธีไหนถึงจะดีที่สุด ?

 

 

อย่างที่ทราบกันดีว่า การจะวินิจฉัยเนื้องอกในสมองได้นั้น MRI  ถือเป็นเครื่องมือหลักที่ใช้ในการค้นหาโรคนี้ โดยเฉพาะในเนื้องอกอะคูสติกนั้นที่บางครั้งมีขนาดเล็กมากแม้เพียงแค่ 1-2 มิลลิเมตร เครื่อง MRI ก็สามารถตรวจพบได้ แต่ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถเข้าเครื่อง MRI ได้ การตรวจด้วยเครื่อง CT scan ก็จะเป็นตัวเลือกถัดมาที่พอจะใช้ได้ในเบื้องต้น นอกจาก MRI ที่ทำให้เราเห็นหน้าตาของเนื้องอกแล้ว ในเนื้องอกชนิดนี้เองผู้ป่วยยังจำเป็นต้องได้รับการตรวจการได้ยินของหู หรือ ที่เรียกว่าAudiogram โดยใช้เครื่อง Audiometry ด้วยเสมอ เพราะจะทำให้เราทราบถึงการทำงานของหูว่ามีระดับการได้ยินที่เท่าไหร่ เพื่อสำหรับวางแนวทางการรักษาต่อไปในอนาคต

 

 

 

   

 

 

 

ถ้าตรวจเจอแล้วทำยังไงดี แนวทางการรักษาหลัก 3 วิธี

 

การรักษาหลักตามมาตรฐานสำหรับเนื้องอกอะคูสติคนั้นประกอบด้วย

 

1) การเฝ้าดูไปก่อน (Wait & See )

2) การผ่าตัด และ

3) การฉายแสง

 

โดยการเลือกวิธีการรักษานั้นจะขึ้นกับหน้าตาของเนื้องอกและอาการของคนไข้เป็นหลักครับ ในการรักษาแบบแรกด้วย

 

 

การเฝ้าดู (Wait & See) วิธีนี้จะถูกเลือกใช้ในกรณีที่เนื้องอกมีขนาดเล็ก โดยแพทย์และคนไข้จะทำการเฝ้าดูร่วมกัน สังเกตุพฤติกรรมของเนื้องอกกันต่อไปก่อนว่าโตเร็วหรือไม่ มีอาการผิดปกติมากขึ้นหรือไม่ รวมถึงต้องมีการเช็คการได้ยินจากเครื่อง Audiometry เป็นระยะ และที่ขาดไม่ได้คือ การทำ MRI ซ้ำเป็นระยะอาจจะทุกไตรมาสในช่วงแรก ก่อนจะขยับเป็นรายปี เพื่อจะดูว่าเนื้องอกมีการขยายขนาด หรือ กำลังจะสร้างปัญหาให้กับเราได้หรือไม่ และแน่นอนว่า ถ้าเริ่มตรวจพบว่า เนื้องอกมีขนาดที่โตขึ้นมากกว่า 2.5 มิลลิเมตรต่อปีแล้ว จะมีโอกาสทำให้หูหนวกถาวรได้ใน 10 ปี ดังนั้นการรักษาด้วยวิธีอื่นไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดหรือ ฉายแสง จะถูกนำมาใช้เป็นตัวเลือกทันที แต่สำหรับในกรณีที่ตรวจพบเนื้องอกเป็นครั้งแรกแล้วพบว่าเนื้องอกมีขนาดมากกว่า 3 เซนติเมตรนั้น การรักษาจะไปอยู่ที่

 

 

วิธีที่ 2 คือการผ่าตัด สำหรับการผ่าตัดเนื้องอกอะคูสติกนั้นทำได้หลายท่า หลายเทคนิคขึ้นกับหน้าตาของเนื้องอก และ ระดับการได้ยินเสียง แต่โดยส่วนใหญ่แล้วเราจะทำการผ่าตัดโดยท่านอนตะแคงหรือท่านั่งก็ได้ สำหรับการลงแผลที่บริเวณหลังใบหู เพื่อเข้าไปหาเนื้องอกที่อยู่ใกล้กับสมองน้อยและก้านสมอง ซึ่งมุมมองของการผ่าตัดนี้จะเป็นช่องขนาดค่อนข้างเล็ก ทำให้การใช้กล้องขยายช่วยผ่าตัดจะมีความจำเป็นมากเพื่อให้ได้ความละเอียดและคมชัดขณะผ่าตัด ในการผ่าตัดเนื้องอกชนิดนี้สิ่งที่ศัลยแพทย์เราค่อนข้างกังวลกันมากก็คือ ปัญหาแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดที่เจอได้โดยเฉพาะการบาดเจ็บของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 7 กับ 8 เพราะจะทำให้คนไข้ มีอาการปากเบี้ยว หลับตาไม่สนิท จากการบาดเจ็บของเส้นประสาทคู่ที่ 7 รวมถึงอาจถึงอาจจะมีหูดับถาวรจากการบาดเจ็บของเส้นประสาทคู่ที่8ได้ในรายที่ประสาทหูยังดีอยู่ก่อนการผ่าตัด

 

 

 

ที่มา : ขอบคุณภาพจาก นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช ประสาทศัลยแพทย์

 

 

 



ดังนั้นเพื่อที่จะลดความเสี่ยงในโอกาสที่จะเกิดปัญหาเหล่านี้ การใช้เครื่องตรวจติดตามการทำงานของระบบประสาท (Intraoperative neuro-monitoring (IONM)) จะมีบทบาทสำคัญอย่างมาก เพราะว่าอุปกรณ์นี้จะช่วยให้ทราบถึงแนวของเส้นประสาทสมองที่อาจเห็นไม่ชัดเจนเนื่องจาก ถูกดันเบียดให้กลืนไปกับตัวเนื้องอกจนดูเหมือนเป็นเนื้อเดียวกัน  ด้วยเหตุนี้การใช้เครื่องมือ IONM จะช่วยลดโอกาสการเอาเส้นประสาทสมองออกไปพร้อมกับเนื้องอกได้ นอกจากนี้แล้วปัญหาที่อาจพบได้หลังผ่าตัด คือ การรั่วไหลของน้ำไขสันหลังที่ใช้ในการหล่อเลี้ยงสมองออกมาทางหู หรือ แผลผ่าตัด โดยที่สิ่งที่น่าห่วงในประเด็นนี้คือ ถ้ามีการรั่วเกิดขึ้นจะมีโอกาสที่เชื้อโรคจะผ่านเข้าไปในสมองแล้วทำให้ติดเชื้อในระบบประสาทได้ แต่ปัญหานี้ก็สามารถป้องกันและแก้ไขได้ด้วยการใช้อุปกรณ์ผ่าตัดพิเศษที่เป็นลักษณะกาวเหนียวใช้ปิดทับบริเวณเยื่อหุ้มสมองหลังจากเสร็จผ่าตัดเหมือนลงกาวยาแนวเพื่อลดโอกาสรั่วซึมของน้ำที่บ้านได้ ถึงตรงนี้แล้วจะเห็นว่าการผ่าตัดเนื้องอกอะคูสติคให้ดีและปลอดภัยในปัจจุบันนั้นดีขึ้นกว่าในอดีตมากถ้าได้มีการนำอุปกรณ์และเทคโนโลยีทันสมัยหลายอย่างมาร่วมด้วยช่วยกัน

 

นอกจากการผ่าตัดแล้ว ในกรณีที่เนื้องอกมีขนาดไม่ใหญ่มาก ( น้อยกว่า 3 เซนติเมตร) การฉายแสงก็เป็นอีกทางเลือกนึงโดยที่ในปัจจุบัน ไม่ว่าจะเป็นการฉายแสงด้วยเทคนิค Fractionated RT หรือ SRS (เช่น gamma knife, cyber knife) ก็มีบทบาทสำคัญในการลดขนาดของเนื้องอกได้ดี แต่ต้องอย่าลืมว่าผลข้างเคียงจากการฉายแสงก็เป็นเรื่องที่ต้องเอามาคิด มีการศึกษาพบว่า หลังการได้รับ SRS แล้ว 14% ของผู้ป่วยมีเนื้องอกที่ขนาดโตขึ้นได้ นอกจากโอกาสโตขึ้นของเนื้องอกแล้วการฉายแสงก็อาจกระทบกับตัวเส้นประสาทโดยตรงทำให้เส้นประสาทบาดเจ็บได้ ปัจจัยเหล่านี้จำเป็นต้องเอามาใช้พิจารณาเพื่อเทียบกับการรักษาด้วยวิธีอื่นว่าวิธีไหนจะเหมาะสมมากที่สุดในผู้ป่วยแต่ละราย  

 

 

 

ในกรณีถ้าเลือกที่จะเฝ้าดูเนื้องอกชนิดนี้แล้ว มีความเสี่ยงมากน้อยแค่ไหนที่เนื้องอกจะโตขึ้น ?

 

 

 

พบว่า 59% ของผู้ป่วยมีเนื้องอกโตในอัตราเฉลี่ยน้อยกว่า 1 มิลลิเมตรต่อปี และมีแค่ 12% เท่านั้นที่เนื้องอกจะโตขึ้นมากกว่า 3 มิลลิเมตรต่อปี นั้นแปลว่าการเฝ้าดูใช้ได้ผลดีที่เดียวในเนื้องอกชนิดนี้ที่ขนาดไม่ใหญ่มาก เพราะส่วนใหญ่แล้วเนื้องอกไม่ค่อยโตเท่าไหร่ โดยอีกหนึ่งการศึกษาสรุปว่าผู้ป่วยในกลุ่มที่ใช้วิธีการเฝ้าดูนี้มีโอกาสที่ต้องได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดหรือฉายในอนาคตจะมีแค่ 20 % เท่านั้นเอง โดยสรุป หูดับ เดินเซ เวียนศีรษะ อย่าประมาท เพราะ อาจเป็นจุดเริ่มต้นของเนื้องอกในสมองอะคูสติกที่ทำให้เราต้องอยู่กับความเงียบไปตลอดกาลได้

 

 

 

 

 

 

 "หูเป็นอวัยวะสำคัญที่ช่วยให้เราได้ยิน ถึงแม้ว่าบางครั้งเราจะเลือกไม่ได้ว่า อยากฟังหรือไม่อยากฟัง แต่แม้ว่าเราจะเลือกไม่ได้มนุษย์เราก็ยังโชคดีที่มีสมองที่ช่วยให้เราเลือกได้ว่า อยากจำหรือไม่อยากจำ

ในเสียงที่ได้ยินเหล่านั้น"

นัดพบแพทย์คลิก 
นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช 
ประสาทศัลยแพทย์

 

 

  1. Edwards CG, Schwartzbaum JA, Lönn S, et al. Exposure to loud noise and risk of acoustic neuroma. Am J Epidemiol 2006; 163:327.
  2. Prasad M, Kathuria P, Nair P, et al. Mobile phone use and risk of brain tumours: a systematic review of association between study quality, source of funding, and research outcomes. Neurol Sci 2017; 38:797.
  3. Goldbrunner R, Weller M, Regis J, et al. EANO guideline on the diagnosis and treatment of vestibular schwannoma. Neuro Oncol 2020; 22:31.
  4. Sughrue ME, Yang I, Aranda D, et al. The natural history of untreated sporadic vestibular schwannomas: a comprehensive review of hearing outcomes. J Neurosurg 2010; 112:163.
  5. Samii M, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them. Neurosurgery 1997; 40:11.
  6. Hasegawa T, Kida Y, Kato T, et al. Long-term safety and efficacy of stereotactic radiosurgery for vestibular schwannomas: evaluation of 440 patients more than 10 years after treatment with Gamma Knife surgery. J Neurosurg 2013; 118:557.
  7. Pollock BE, Link MJ, Stafford SL, et al. The Risk of Radiation-Induced Tumors or Malignant Transformation After Single-Fraction Intracranial Radiosurgery: Results Based on a 25-Year Experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017; 97:919.