เนื้องอกในสมองที่เงียบมากที่สุด อะคูสติก- นิวโรมา มาจากไหน

 

 

 เนื้องอกในสมองที่เงียบที่สุด อะคูสติก-นิวโรมา

 

 

นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช

ประสาทศัลยแพทย์

 

     อาการที่หูไม่ได้ยินนั้นส่วนใหญ่ไม่ได้เกิดจากเนื้องอกในสมอง อย่างไรก็ตาม มีเนื้องอกในสมองชนิดนึงที่ทำให้เกิดอาการดังกล่าวได้เหมือนกัน สิ่งนั้นคือเนื้องอกที่เกิดจากเส้นประสาทหูที่ชื่อว่า Acoustic neuroma หรือ Vestibular schwannoma โดยชื่อที่เราเรียกกันติดปากในวงการบ้านเรา คือ "เนื้องอกอะคูสติก-นิวโรมา"   

 

อาการจากเนื้องอกในสมองที่เกิดจากเส้นประสาทหู

เนื้องอกชนิดนี้ไม่ใช่เนื้องอกชนิดร้ายแรงและยังเป็นชนิดดีที่มักจะโตช้า (WHO grade I) โดยที่เราพบว่า

 

• 95 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยจะมาด้วยอาการสูญเสียการได้ยินของหูข้างเดียว
• 63 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยจะได้ยินเสียงไม่พึงประสงค์ ที่เรียกกันทางการแพทย์ว่า tinnitus (เสียงจะดังวี๊ดคล้ายจิ้งหรีดร้อง อื้อ ๆ หรือ หึ่ง ๆ : สามารถค้นหาลองฟังเสียงได้ทาง youtube นะครับ มีเสียงนี้ให้ลองฟังหลายแบบอยู่)
• 61 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยก็รู้สึกว่าเวลาเดินจะไม่มั่นคง มีความโคลงเคลง โดยที่ไม่มีอาการอ่อนแรงของกำลังขาร่วมด้วยแม้แต่น้อย

 

อะคูสติก นิวโรมา เป็นใคร มาจากไหน ?

     เนื่องจากเนื้องอกชนิดนี้เกิดมาจากเซลล์ของเปลือกเยื้อหุ้มเส้นประสาทสมองคู่ที่ 8 (Schwann cell) ซึ่งมีหน้าที่สำคัญเกี่ยวกับการรับเสียงและการทรงตัว ทำให้อาการแสดงหลักของโรคนี้ที่พบบ่อย คือ สูญเสียการได้ยินและเดินเซอย่างที่กล่าวไว้แล้วนั่นเอง

 

สาเหตุและปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดเนื้องอกในสมองที่เกิดจากเส้นประสาทหู

     เนื้องอกชนิดนี้สัมพันธ์กับการทำงานของหู ทำให้การศึกษาหาสาเหตุและการหาปัจจัยกระตุ้นให้เกิดเนื้องอกอะคูสติกนี้จึงมุ่งเน้นไปที่การรับฟังเสียงที่ผิดธรรมชาติ เช่น การอยู่ในสถานที่ที่มีเสียงดังนานเกินไป การคุยกันผ่านมือถือบ่อย ว่าพฤติกรรมเหล่านี้จะมีโอกาสการทำให้เกิดโรคเพิ่มขึ้นหรือไม่ ซึ่งน่าสนใจมากเพราะผลงานวิจัยพบว่าการใช้มือถือมากกว่า 10 ปี หรือการได้ยินเสียงดังมากโดยที่ไม่ได้ใส่เครื่องป้องกัน ดูเหมือนว่าจะสามารถเพิ่มโอกาสการเกิดเนื้องอกในสมองได้ แต่ก็เพียงแค่เล็กน้อยเท่านั้น ไม่ชัดเจนถึงขนาดที่ยืนยันได้ว่าเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดเนื้องอกในสมองอะคูสติกแน่นอน

 

'พันธุกรรม' เป็นปัจจัยเสี่ยง

     ปัจจุบันมีปัจจัยเสี่ยงอย่างเดียวที่มีผลชัดเจนต่อการเกิดเนื้องอกนี้ คือ การที่ผู้ป่วยเป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่ชื่อ Neurofibromatosis (NF2)  ซึ่งโรคนี้เกิดจากความผิดปกติของยีนส์ที่โครโมโซมคู่ที่ 22 ทำให้คนที่มีโรคนี้มีลักษณะเด่น คือมีเนื้องอกในสมองที่เกิดจากเส้นประสาทหูทั้งข้างซ้ายและข้างขวา รวมถึงอาจมีเนื้องอกในสมองชนิดอื่นร่วมด้วย

 

 

เนื้องอกอะคูสติก นิวโรมา ถ้ามีอาการแล้วสงสัย ต้องตรวจด้วยวิธีไหนถึงจะดีที่สุด ?

     MRI  ถือเป็นเครื่องมือหลักที่ใช้ค้นหาโรคนี้ โดยเฉพาะในเนื้องอกอะคูสติก บางครั้งมีขนาดเล็กมากแม้เพียงแค่ 1-2 มิลลิเมตรซึ่ง MRI ก็สามารถตรวจพบได้ อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยไม่สามารถเข้าเครื่อง MRI ได้ การตรวจด้วยเครื่อง CT scan ก็เป็นตัวเลือกถัดมาที่พอใช้ได้ในเบื้องต้น นอกจาก MRI ทำให้เราเห็นหน้าตาของเนื้องอกแล้ว ผู้ป่วยยังจำเป็นต้องได้รับการตรวจการได้ยินที่เรียกว่า Audiogram โดยใช้เครื่อง Audiometry ด้วยเสมอ เพราะช่วยให้เราทราบถึงผู้ป่วยมีระดับการได้ยินเท่าไหร่ เพื่อวางแนวทางการรักษาต่อไปในอนาคต

 

 

---

การเลือกวิธีการรักษาจะขึ้นกับหน้าตาของเนื้องอกและอาการของผู้ป่วยเป็นหลักครับ โดยเฝ้าดูอาการเป็นอย่างแรก

---

 

 

  

 

 

ถ้าตรวจเจอแล้วทำยังไงดี แนวทางการรักษาหลัก 3 วิธี

การรักษาเนื้องอกที่เกิดจากเส้นประสาทหูโดยทั่วไปประกอบด้วย

 

1.  การเฝ้าดูไปก่อน (Wait & See)

     แพทย์จะเลือกใช้ในกรณีที่เนื้องอกมีขนาดเล็ก โดยเฝ้าดูอาการและสังเกตุพฤติกรรมของเนื้องอกร่วมกับผู้ป่วย เช่น เนื้องอกมีแนวโน้มโตเร็วหรือไม่ มีอาการผิดปกติมากขึ้นหรือไม่ นอกจากนี้แพทย์ยังต้องตรวจการได้ยินจากเครื่อง Audiometry ร่วมกับตรวจ MRI อยู่เป็นระยะ ซึ่งอาจเป็นทุกไตรมาส ก่อนขยับเป็นรายปี หากตรวจพบว่าเนื้องอกมีขนาดใหญ่ขึ้นมากกว่า 2.5 มิลลิเมตรต่อปีแล้ว ผู้ป่วยก็มีโอกาสหูหนวกถาวรในอีก 10 ปีข้างหน้า ดังนั้นการรักษาด้วยวิธีอื่นไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดหรือ ฉายแสง จะได้รับการพิจารณานำมาใช้เป็นตัวเลือกทันที

 

 

ที่มา : ขอบคุณภาพจาก นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช ประสาทศัลยแพทย์

 

2.  การผ่าตัด

    กรณีที่ตรวจพบเนื้องอกเป็นครั้งแรกแล้วพบว่าเนื้องอกมีขนาดมากกว่า 3 เซนติเมตรนั้น การผ่าตัดจึงกลายเป็นการรักษาทางเลือกถัดมา การผ่าตัดเนื้องอกอะคูสติกมีท่าและหลายเทคนิคซึ่งขึ้นกับหน้าตาของเนื้องอกและระดับการได้ยินเสียง ส่วนใหญ่แพทย์จะผ่าตัดและลงแผลบริเวณหลังใบหูด้วยท่านอนตะแคงหรือท่านั่ง เพื่อเข้าไปหาเนื้องอกที่อยู่ใกล้กับสมองน้อยและก้านสมอง โดยใช้กล้องขยายให้เห็นภาพละเอียดและคมชัดพอให้ผ่าตัดได้สะดวก

 

สิ่งที่ศัลยแพทย์ต้องใส่ใจ

1)  การบาดเจ็บของเส้นประสาทคู่ที่ 7 และ 8

     นอกจากนี้ศัลยแพทย์ยังต้องใส่ใจเรื่องปัญหาแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดเป็นอย่างยิ่ง โดยเฉพาะการบาดเจ็บของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 7 และ 8 เพราะทำให้ผู้ป่วยมีอาการปากเบี้ยว บางรายอาจมีอาการหูดับถาวรจากการบาดเจ็บของเส้นประสาทคู่ที่ 8 หลับตาไม่สนิทจากการบาดเจ็บของเส้นประสาทคู่ที่ 7 

 

2)  การรั่วไหลของน้ำไขสันหลังจากหูหรือแผลผ่าตัด

     นอกจากนี้การรั่วไหลของน้ำไขสันหลังที่ใช้ในการหล่อเลี้ยงสมองออกมาทางหูหรือแผลผ่าตัดก็เป็นสิ่งที่ศัลยแพทย์เป็นห่วงหลังผ่าตัด เนื่องจากการรั่วที่เกิดขึ้นล้วนเพิ่มโอกาสที่เชื้อโรคจะเข้าผ่านไปในสมองจนเกิดการติดเชื้อได้ อย่างไรก็ตาม ปัญหาเหล่านี้สามารถป้องกันและแก้ไขได้ด้วยการใช้อุปกรณ์ผ่าตัดพิเศษที่มีลักษณะเป็นกาวเหนียวสำหรับใช้ปิดทับบริเวณเยื่อหุ้มสมองหลังเสร็จสิ้นการผ่าตัด

 

3.  การฉายแสง

     การฉายแสงก็เป็นอีกทางเลือกหนึ่งในกรณีที่เนื้องอกมีขนาดไม่ใหญ่มาก (น้อยกว่า 3 เซนติเมตร) เนื่องด้วยวิทยาการแพทย์ปัจจุบันทำให้แพทย์สามารถฉายแสงได้หลายเทคนิค ไม่ว่าจะเป็นการฉายแสงด้วยเทคนิค Fractionated RT หรือการฉายแสงแบบพิเศษเฉพาะที่ (SRS) เช่น gamma knife, cyber knife ก็มีบทบาทสำคัญในการลดขนาดของเนื้องอกได้ดี

 

ดุลยพินิจของแพทย์ก่อนการฉายแสง

     การฉายแสงยังมีผลข้างเคียงที่แพทย์ต้องคำนึงถึง เนื่องจากมีงานศึกษาพบว่าหลังการได้รับการฉายแสงแบบพิเศษเฉพาะที่ (SRS) แล้ว 14 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่มีเนื้องอกที่ขนาดโตขึ้นได้ นอกจากเนื้องอกจะมีโอกาสโตขึ้นแล้ว การฉายแสงก็อาจกระทบกับตัวเส้นประสาทโดยตรง ซึ่งส่งผลให้เส้นประสาทบาดเจ็บได้ ปัจจัยเหล่านี้จำเป็นต้องเอามาใช้พิจารณาเพื่อเทียบกับการรักษาด้วยวิธีอื่นว่าวิธีใดเหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

 

เครื่องตรวจติดตามการทำงานของระบบประสาท

     เพื่อลดโอกาสเสี่ยงเกิดปัญหาเหล่านี้ การใช้เครื่องตรวจติดตามการทำงานของระบบประสาท (Intraoperative neuro-monitoring (IONM)) มีบทบาทสำคัญอย่างมาก อุปกรณ์เหล่านี้ยังช่วยให้ทราบถึงแนวของเส้นประสาทสมองที่อาจเห็นไม่ชัดเจน เนื่องจากอาจเกิดการดันเบียดแนวเส้นประสาทสมองให้กลืนไปกับตัวเนื้องอกจนดูเหมือนเป็นเนื้อเดียวกัน  ด้วยเหตุนี้การใช้เครื่องมือ IONM จะช่วยลดโอกาสการเอาเส้นประสาทสมองออกไปพร้อมกับเนื้องอกได้

 

 

ในกรณีถ้าเลือกที่จะเฝ้าดูเนื้องอกชนิดนี้แล้ว มีความเสี่ยงมากน้อยแค่ไหนที่เนื้องอกจะโตขึ้น ?

     พบว่า 59 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยมีเนื้องอกโตในอัตราเฉลี่ยน้อยกว่า 1 มิลลิเมตรต่อปี และมีแค่ 12 เปอร์เซ็นต์เท่านั้นที่เนื้องอกจะโตขึ้นมากกว่า 3 มิลลิเมตรต่อปี ดังนั้นแปลว่าการเฝ้าดูใช้ได้ผลดีกับเนื้องอกชนิดนี้ที่ขนาดไม่ใหญ่มาก เนื่องจากส่วนใหญ่เนื้องอกไม่ค่อยโตเท่าไหร่  อีกหนึ่งการศึกษายังพบว่าผู้ป่วยในกลุ่มที่ใช้วิธีการเฝ้าดูนี้มีโอกาสที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดหรือการฉายแสงในอนาคตจะมีแค่ 20 เปอร์เซ็นต์เท่านั้นเอง โดยสรุป หูดับ เดินเซ เวียนศีรษะ อย่าประมาท เพราะ อาจเป็นจุดเริ่มต้นของเนื้องอกในสมองอะคูสติกที่ทำให้เราต้องอยู่กับความเงียบไปตลอดกาลได้

 

 

 

 

 

"หูเป็นอวัยวะสำคัญที่ช่วยให้เราได้ยิน ถึงแม้ว่าบางครั้งเราจะเลือกไม่ได้ว่า อยากฟังหรือไม่อยากฟัง แต่แม้ว่าเราจะเลือกไม่ได้มนุษย์เราก็ยังโชคดีที่มีสมองที่ช่วยให้เราเลือกได้ว่า อยากจำหรือไม่อยากจำในเสียงที่ได้ยินเหล่านั้น"

 

 

อ่านเพิ่มเติม: เนื้องอกต่อมใต้สมอง : เนื้องอกที่เกิดตรงส่วนเล็ก ๆ ของสมอง

 

 

 

 

1. Edwards CG, Schwartzbaum JA, Lönn S, et al. Exposure to loud noise and risk of acoustic neuroma. Am J Epidemiol 2006; 163:327.
2. Prasad M, Kathuria P, Nair P, et al. Mobile phone use and risk of brain tumours: a systematic review of association between study quality, source of funding, and research outcomes. Neurol Sci 2017; 38:797.
3. Goldbrunner R, Weller M, Regis J, et al. EANO guideline on the diagnosis and treatment of vestibular schwannoma. Neuro Oncol 2020; 22:31.
4. Sughrue ME, Yang I, Aranda D, et al. The natural history of untreated sporadic vestibular schwannomas: a comprehensive review of hearing outcomes. J Neurosurg 2010; 112:163.
5. Samii M, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them. Neurosurgery 1997; 40:11.
6. Hasegawa T, Kida Y, Kato T, et al. Long-term safety and efficacy of stereotactic radiosurgery for vestibular schwannomas: evaluation of 440 patients more than 10 years after treatment with Gamma Knife surgery. J Neurosurg 2013; 118:557.
7. Pollock BE, Link MJ, Stafford SL, et al. The Risk of Radiation-Induced Tumors or Malignant Transformation After Single-Fraction Intracranial Radiosurgery: Results Based on a 25-Year Experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017; 97:919.