GBM: จดหมายรัก The Letter. เนื้องอก GBM คือใคร น่ากลัวยังไง?

December 14 / 2023

 

 

 

GBM: จดหมายรัก The Letter.

 

 

นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช

ประสาทศัลยแพทย์

 

 

หากใครยังจำได้ถึงภาพยนต์ไทยที่ฉายเมื่อเกือบ 20 ปีที่แล้ว เรื่อง เดอะเลตเตอร์ จดหมายรัก คงจะยังไม่ลืมภาพความรักอันงดงามและบริสุทธิ์ของหญิงสาวกับชายหนุ่มที่มีให้แก่กันตั้งแต่วันแรกที่พบเจอไปจนถึงวันที่ฝ่ายหนึ่งจะจากไปแล้วก็ตาม ซึ่งผู้ร้ายในหนังเรื่องนี้ที่ทำให้พระเอกต้องจากนางเอกไปอย่างไม่มีวันกลับนั้นก็คือ เนื้องอกในสมอง โดยที่เนื้องอกในสมองที่ทำให้มีชีวิตอยู่ได้เพียงไม่กี่เดือนเหมือนในหนังนั้น ก็คงจะเป็นใครไปไม่ได้นอกจาก เนื้องอกในสมองที่มีชื่อว่า Glioblastoma หรือ GBM ซึ่งเนื้องอกชนิดนี้ขึ้นชื่อเรื่องความร้ายกาจจนหลายคนขนานนามว่าเป็น มะเร็งสมอง อันเนื่องมาจากความร้ายแรงในตัวของมันเอง ที่สามารถขยายขนาดได้เร็ว กลืนกินเข้าไปในเนื้อสมองปกติข้างเคียงได้ไว และแม้ว่าจะถูกตัดออก ถูกรังสี หรือ ได้รับยาเคมีบำบัดทำลาย ก็ยังสามารถคืนชีพกลับมาใหม่ได้ จนทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสน้อยนิดที่จะรอดจากก้อนมฤตยูร้ายนี้ได้ เลยทำให้เนื้องอกชนิดนี้มักจะได้รับบทเด่นในหนังเรียกน้ำตาหลายๆ เรื่อง แต่ในอีกมุมหนึ่งนั้น เนื้องอกชนิดนี้ก็เป็นเนื้องอกที่น่าสนใจในงานวิจัยหลายชนิด โดยเฉพาะในแง่ของการพัฒนาหาการรักษาใหม่ๆ เพื่อมาสู้และหยุดยั้งการเติบโตของเนื้องอกชนิดนี้ จากประสบการณ์ส่วนตัวของผมที่ได้มีโอกาสเลี้ยงดูเนื้องอกนี้อยู่หลายปี โดยที่วิธีการเลี้ยงเจ้านี่ก็ไม่ต่างจากการเลี้ยงสัตว์ เช่น สุนัข หรือ แมวที่บ้าน ต้องคอยให้อาหาร หาที่อยู่ที่เหมาะสมให้ไม่หนาวหรือร้อนเกินไป ความชื้นต้องได้ เพื่อที่สุดท้ายจะได้นำมันมาทำการทดลองเพื่อพัฒนาหายาที่ใช้กำจัดมันให้ได้ แม้ว่าระหว่างนั้นเองผมได้ลองตัดเอายีน (Gene) หลายชนิดที่มีส่วนช่วยในการเจริญเติบโตของมันออก เพราะหวังว่ามันน่าจะยับยั้งการขยายขนาดของเนื้องอกได้ แต่ผลลัพธ์ที่ได้คือ เนื้องอกนั้นจะมีการแบ่งตัวเติบโตน้อยลงในช่วงแรก (คล้ายๆ จะบอกกับเราว่าถ้าเราหายาที่ยับยั้งการทำงานของโปรตีนชนิดนี้ได้จะทำให้เราสามารถหยุดเนื้องอกชนิดนี้ได้) แต่ทว่าเมื่อเวลาผ่านไปไม่นาน เนื้อร้ายนี้ก็กลับมาเจริญเติบโตและแพร่พันธุ์ได้ไวเท่าเดิม คล้ายจะย้ำซ้ำเติมให้เห็นถึงความเก่งกาจของมันในการปรับตัวเพื่อที่จะรักษาเผ่าพันธุ์ตัวเองให้มีชีวิตรอดไปได้ อ่านถึงบรรทัดนี้กันแล้วก็อย่าพึ่งท้อใจกับเนื้องอกชนิดนี้กันนะครับ เพราะถึงแม้ว่าการต่อสู้กับ GBM ยังไม่มีทีท่าว่าจะสิ้นสุดในทตวรรษนี้ แต่ความก้าวหน้าทางการแพทย์ในปัจจุบัน ก็สามารถเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา ทำให้ผลการรักษาเนื้องอกชนิดนี้ดีมากขึ้นกว่าในอดีตหลายเท่า และแม้ว่าเราจะไม่สามารถรักษาโรคให้หายขาดได้แต่ก็สามารถยืดระยะเวลาให้ผู้ป่วยได้มีความสุขและมีชีวิตอยู่นานขึ้นกว่าในอดีตครับ

 

 

 

เนื้องอก GBM คือใคร น่ากลัวยังไง?

 

GBM คือเนื้องอกสมองชนิดร้ายแรง ที่พัฒนามาจากตัวเซลล์ประสาทชื่อว่า Astrocyte โดยเซลล์ชนิดนี้จะมีรูปร่างคล้ายดาว 5 แฉก และทำหน้าที่สำคัญคือ เป็นหน่วยสนับสนุนเซลล์สมองนิวรอน (Neuron) ทั้งด้านการให้อาหารและการซ่อมแซมโดยทั่วไปแล้วเนื้องอกชนิดนี้จะเกิดขึ้นได้ 2 แบบ คือ

  1. เกิดขึ้นเองได้
  2. กลายร่างมาจากเนื้องอกชนิดเนื้อดีบางชนิดที่เป็นมานาน

แต่ในปัจจุบันนั้นเรายังสามารถแบ่งย่อย ชนิดของ GBM แบบละเอียดลงไปได้อีก ตามลักษณะของพันธุกรรม (Genetic) ที่แตกต่างกันของเนื้องอก ซึ่งการแบ่งละเอียดนี้ช่วยให้เราทราบถึงแนวทางการรักษา และ การพยากรณ์ของโรคได้ ยีนตัวเด่นที่ถูกนำมาใช้แยกชนิดของGBM คือ ยีน IDH โดยที่เราสามารถแบ่งชนิดของ GBM ออกเป็น IDH – wild type กับ IDH-mutant โดยมีการศึกษาที่บอกกับเราชัดเจนว่าในคนไข้ GBM ที่เป็นชนิด IDH-mutant นั้นจะมีโอกาสรอดชีวิตหลังการรักษามากกว่า 3ปีได้ถึง 34%  และที่น่าสนใจคือในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 55 นั้น ส่วนใหญ่แล้วจะเป็นชนิด IDH-wild-type สำหรับความน่ากลัวของเนื้องอกชนิดนี้ คือ มันสามารถแบ่งตัวและรุกรานเข้าไปในเซลล์สมองปกติได้อย่างรวดเร็วว่องไว ทำให้สูญเสียการทำงานของสมองบริเวณนั้นได้อย่างรุนแรง และที่สำคัญเรายังไม่รู้สาเหตุ หรือ ความเสี่ยงที่จะทำให้เกิดเนื้องอกมะเร็งในสมองชนิดนี้ได้

 

 

อาการแสดงของเนื้องอก GBM

 

อย่างที่ทราบกันดีว่าเนื้องอกในสมองมักจะมาด้วยอาการที่หลากหลายขึ้นกับตำแหน่งของเนื้องอกในสมอง โดยที่อาการที่พบบ่อยที่สุดใน GBM คือ ปวดศีรษะพบได้ประมาณ 50-60 % ส่วน ชักเกร็ง พบได้ 20-50% ที่เหลือไม่ว่าจะเป็นอาการอ่อนแรง ชา หรือ เห็นภาพซ้อน ก็สามารถพบได้เหมือนกัน

 

 

 

แนวทางการรักษาเนื้องอกชนิด GBM

 

แน่นอนว่าวิธีหลักในการรักษา GBM คือ การผ่าตัด เพราะการผ่าตัดนอกจากจะช่วยยืนยันชนิดของเนื้องอกแล้ว ยังสามารถกำจัดเอาเนื้องอกออกได้อย่างรวดเร็วและเพิ่มโอกาสการรอดชีวิตของผู้ป่วยได้ มีการศึกษาพบว่าปริมาณของเนื้องอกที่ถูกตัดออกสัมพันธ์กับการกลับมาใหม่ของเนื้องอก (recurrent rate) กับการรอดชีวิตของผู้ป่วยอย่างชัดเจน มีการแบ่งระดับการตัดเอาเนื้องอก GBM ออก เป็น 3 กลุ่ม คือ ตัดออกหมด, ตัดออกบางส่วน, ไม่ตัดออกเลย ซึ่งสัมพันธ์กับอัตราการมีชีวิตอยู่ของผู้ป่วยดังนี้ คือ15 เดือน, 12 เดือน และ 7 เดือน ตามลำดับ ดังนั้นในกลุ่มที่สามารถตัดเอาเนื้องอกออกได้มากจนเหลือเนื้องอกหลงเหลืออยู่น้อยจะมีผลการรักษาที่ดีที่สุด แต่อย่างไรก็ตามการผ่าตัดเนื้องอก GMB ให้หมดก็ไม่ได้ง่ายขนาดนั้น เนื่องจากความสามารถของเนื้องงอกในสมองGBM ที่สามารถเข้าไปรุกรานบริเวณของเนื้อสมองปกติด้วย ทำให้การตัดสินใจที่จะตัดเนื้องอกออกทั้งหมดนั้นอาจทำไม่ได้ในทุกกรณี โดยเฉพาะในบางรายที่GBM เข้าไปปนอยู่กับเส้นใยประสาทส่วนควบคุมเรื่องการเคลื่อนไหวของแขนขา การตัดเอาเนื้องอกในผู้ป่วยกลุ่มนี้ออกมากเกิน ก็อาจจะทำให้มีความพิการรุนแรงเกิดขึ้นได้ ด้วยเหตุนี้เองทำให้คอนเซ็ปต์หลักของการผ่าตัดเนื้องอก GBM คือ การตัดเอาเนื้องอกออกให้ได้มากที่สุด โดยที่ต้องเก็บรักษาการทำงานของระบบประสาทให้ได้มากที่สุด พูดง่ายๆ คือ ตัดออกให้มากที่สุดโดยที่พิการน้อยที่สุด ซึ่งการจะทำการผ่าตัดภายใต้แนวคิดนี้ให้สำเร็จได้นั้น จำเป็นต้องมีการใช้อุปกรณ์ช่วยผ่าตัดหลายชนิด ไม่ว่าจะเป็น DTI fiber tracking , neuro-navigator และ IONM โดยที่เครื่องมือผ่าตัดชื่อฝรั่งเหล่านี้ มีหน้าที่สำคัญคือ ช่วยให้ศัลยแพทย์สามารถสร้างแผนที่สมอง (Brain Mapping) ก่อนการผ่าตัดได้ และจากแผนที่ของสมองนี้เองจะช่วยให้เราทราบว่า ส่วนนี้ของสมองทำหน้าที่อะไร สามารถตัดได้ไหม หรือ ควรต้องเก็บเอาไว้ก่อนเพื่อกันไม่ให้เกิดความพิการรุนแรงหลังการผ่าตัด

 

DTI fiber tracking

ที่มา : ขอบคุณภาพจาก นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช ประสาทศัลยแพทย์

 

 

หลังจากการผ่าตัดและทราบชนิดของเนื้องอกแล้ว ก็จะถึงบทบาทของการฉายแสงเพื่อที่จะจัดการกับเซลล์เนื้องอกที่ยังหลงเหลืออยู่ นอกจากการฉายแสงแล้วการให้ยาเคมีบำบัดก็เป็นอาวุธลับลำดับถัดไปในการรักษาเนื้องอกชนิดนี้ โดยในขั้นตอนของการให้ยาเคมีบำบัดนี้เอง ผลชิ้นเนื้อแบบละเอียดจะมีความสำคัญมากเพราะ ในผลชิ้นเนื้อที่แสดงให้เห็นว่ามี methylated MGMT promotor gene นั้นจะได้รับผลการรักษาที่ดีกว่าจากการได้รับยาเคมีบำบัดที่ชื่อ Temozolomide เหตุผลก็คือในผู้ป่วยที่มี Methylated MGMT จะมีการตอบสนองที่ดีกับยาเคมีบำบัดมากกว่า เพราะว่าในกลุ่มนี้ร่างกายจะขาดการสร้างโปรตีนที่ใช้ในการซ่อมแซมเซลล์ GBM หลังจากโดนทำลายจากยาเคมีบำบัด โดยเราพบว่า 50% ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ มีโอกาสรอดชีวิตหลังจากรักษาแล้วได้นานกว่า 2 ปี เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่เป็น Unmethylated MGMT ด้วยเหตุนี้เองจึงทำให้เราเข้าใจมากขึ้นว่าทำไมการให้ยาเคมีบำบัดในคนไข้ GBM ถึงได้รับผลการรักษาที่ต่างกัน นอกจากยาเคมีบำบัดแล้ว ในปัจจุบันก็มีการพยายามค้นหายาใหม่ที่เรียกว่าเป็น การรักษาเจาะจงตามชนิดของโปรตีนในเนื้องอก (Tageted Therary) ตัวอย่างยากลุ่มนี้ เช่น Bevacizumab (Avastin) ซึ่งเป็น monoclonal antibody ที่แปลง่ายๆ คือ เข้าไปขัดขวางไม่ให้โปรตีนที่ใช้ในการเติบโตของเนื้องอกทำงานได้ แต่ผลลัพธ์ที่ได้ก็ยังไม่ดีพอที่จะนำมาใช้เป็นยามาตรฐานในการรักษาผู้ป่วย GBM ที่พึ่งได้รับการวินิจฉัย แต่ก็สามารถนำมาพิจารณาใช้ได้ในกรณีที่มีการกลับมาของเนื้องอกอีกครั้ง นอกจากนี้แล้วในปัจจุบันยังมีการใช้ไฟฟ้าเข้าไปขัดขวางการแบ่งตัวของเซลล์เนื้องอก หรือ ที่เราเรียกกันว่า TTF (Tumor Treating fields) ซึ่งอุปกรณ์นี้จะยังค่อนข้างใหม่ในปัจจุบันและมักจะถูกใช้เป็นอุปกรณ์เสริมในกรณีที่มีการกลับมาของเนื้องอกหลังจากการรักษา

 

 

4 ปัจจัยหลัก ในการบอกทิศทางของโรคเนื้องอก GBM

 

การจะดูว่าผลการรักษาจะดีได้แค่ไหนในปัจจุบันนั้นสามารถประเมินง่ายๆ โดยใช้

  1. อายุ
  2. Karnofsky Performance Stratus (KPS) คือ แบบประเมินสภาพของร่างกายว่าช่วยเหลือตัวเองได้มากน้อยแค่ไหน
  3. MGMT
  4. IDH wildtype หรือ mutant โดยสรุปคือ ในผู้ป่วยที่อายุมาก ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ เนื้องอกมี unmethylated MGMT และ IDH wild-type จะมีการพยากรณ์ที่แย่ที่สุด โอกาสค่อนข้างน้อยที่สู้กับเนื้องอกนี้ได้

 

อย่างไรก็ตาม วิทยาการทางการแพทย์และเทคโนโลยีการรักษาที่ดีในปัจจุบัน สามารถยืดชีวิตผู้ป่วยได้นานขึ้นกว่าเดิม

 

จากเดิมที่เราทราบว่า ผู้ป่วยเนื้องอกในสมอง GBM จะมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 3 เดือน หลังจากได้รับการวินิจฉัย แต่ในปัจจุบันหลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดรวมถึงฉายแสงและเคมีบำบัดไปแล้ว พบว่าสามารถมีอายุโดยเฉลี่ยยาวได้ยาวมากขึ้นถึง 9-18 เดือนหลังการรักษา โดยที่ในบางเคสนั้นผู้ป่วยอาจรอดชีวิตได้มากถึง 3 ปี

มาถึงบทสรุปของหนังเรื่องนี้ สำหรับผมแล้ว จดหมายรัก เดอะเลตเตอร์ ไม่ได้เพียงแค่ทำให้เราได้รู้จักกับเนื้องอกในสมอง GBM แต่ที่สำคัญมากกว่านั้นคือ เป็นหนังที่ทำให้เราได้นึกย้อนกลับมามองตัวเราเองว่ามีเวลาให้กับคนที่เรารักเพียงพอแล้วหรือยังทำนองเดียวกับที่หนังได้ทิ้งคำถามเอาไว้ว่า “คำว่ารักมีค่ามากแค่ไหนในหัวใจคุณ”

 

นัดพบแพทย์คลิก

นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช

ประสาทศัลยแพทย์

 

23/03/64

 

  1. Cuddapah VA, Robel S, Watkins S, et al. A neurocentric perspective on glioma invasion. Nat Rev Neurosci. 2014;15:455-65.
  2. Liu CA, Chang CY, Hsueh KW, et al. Migration/Invasion of Malignant Gliomas and Implications for Therapeutic Treatment. Int J Mol Sci. 2018;19.
  3. Richard M. Young, Aria Jamshidi, Gregory Davis, et al. Current trends in the surgical management and treatment of adult glioblastoma. Transl Med. 2015; 3: 121.
  4. Brandyn A. Castro, Manish K. Aghi. Bevacizumab for glioblastoma: current indications, surgical implications, and future directions. Neurosurg Focus. 2014; 37: E9.
  5. Kaisorn L. Chaichana, Ignacio Jusue-Torres, Rodrigo Navarro-Ramirez, et al. Establishing percent resection and residual volume thresholds affecting survival and recurrence for patients with newly diagnosed intracranial glioblastoma. Neuro Oncol. 2014; 16: 113–122. 
  6. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 2005; 352:987.

 

 

 

 

Premium Health package ผู้หญิง

ถึงเวลาดูแลสุขภาพอย่างใส่ใจ เราพร้อมดูแลคุณอย่างอบอุ่น

ราคา 3,990 บาท

แพ็กเกจผ่าตัดคลอดแบบเหมา ๆ ใช้จ่าย อุ่นใจ สบายกระเป๋า

ดูแลครอบคลุม คุ้มค่ากับราคาเหมาๆ ดูแลใส่ใจคุณแม่และลูกน้อยทุกขั้นตอนอย่างดีที่สุด

ราคา 72,000 บาท

Premium Health package ผู้ชาย

"เพราะปัญหาสุขภาพอาจไม่มีสัญญาณเตือนล่วงหน้า อย่ารอให้เจ็บป่วยค่อยใส่ใจ"

ราคา 3,990 บาท

Healthy heart package (ผู้หญิง)

ฝากหัวใจ..ให้เราดูแลกับ "Healthy heart package (ผู้หญิง)" ตรวจก่อนรู้ก่อน อย่าปล่อยให้หัวใจอ่อนแอ..เกินเยียวยา

ราคา 5,990 บาท

โปรแกรมตรวจสุขภาพของสตรี - Superior health 45+ ผู้หญิง

เพราะทำงานหนัก การตรวจสุขภาพที่เจาะลึกจึงสำคัญ

ราคา 11,490 บาท

โปรแกรมตรวจสุขภาพเบาหวานสำหรับผู้หญิง l รพ.รามคำแหง

“เบาหวาน” โรคใกล้ตัวที่ทุกคนไม่ควรมองข้าม รู้ทันป้องกันได้

ราคา 4,890 บาท