นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช
ประสาทศัลยศาสตร์
กลีโอบลาสโตมา (GBM) : เนื้องอกร้ายในสมองและจดหมายรัก The Letter
February 07 / 2025
GBM: จดหมายรัก The Letter.
หากใครยังจำได้ถึงภาพยนต์ไทยที่ฉายเมื่อเกือบ 20 ปีที่แล้ว เรื่อง "The Letter จดหมายรัก" คงจะยังไม่ลืมภาพความรักอันงดงามและบริสุทธิ์ของหญิงสาวกับชายหนุ่มที่มีให้แก่กันตั้งแต่วันแรกที่พบเจอไปจนถึงวันที่ฝ่ายหนึ่งจะจากไปแล้วก็ตาม ซึ่งผู้ร้ายในหนังเรื่องนี้ที่ทำให้พระเอกต้องจากนางเอกไปอย่างไม่มีวันกลับนั้นก็คือเนื้องอกในสมองที่มีชื่อว่า "กลีโอบลาสโตมา (Glioblastoma : GBM) ซึ่งขึ้นชื่อเรื่องความร้ายกาจจนหลายคนขนานนามว่าเป็น มะเร็งสมอง
ความรุนแรงของเนื้องอกในสมอง "กลีโอบลาสโตมา"
กลีโอบลาสโตมา (GBM) เป็นเนื้องอกในสมองที่สามารถขยายขนาดได้เร็วและกลืนกินเข้าไปในเนื้อสมองปกติข้างเคียงได้ไว ทำให้สูญเสียการทำงานของสมองบริเวณนั้นอย่างรุนแรง สาเหตุก็ยังไม่รู้แน่ชัด แม้ว่าแพทย์จะตัดออก ฉายรังสีหรือให้ยาเคมีบำบัดทำลายก็ยังสามารถกลับมาใหม่ได้ ทำให้แพทย์ยังคงต้องรวมตัวกันพัฒนาวิธีการรักษาใหม่่ให้เท่าทันกับตัวโรค
คำบอกเล่าประสบการณ์ของแพทย์คนหนึ่ง
ผมได้เฝ้าสังเกตเนื้องอกชนิดนี้อยู่หลายปีและได้นำมาทดลองเพื่อพัฒนาหายาที่ใช้รักษา ซึ่งระหว่างนั้นเองผมได้ลองตัดเอายีน (Gene) หลายชนิดที่มีส่วนช่วยในการเจริญเติบโตของมันออกจนได้ผลลัพธ์บางอย่าง กล่าวคือ เนื้องอกนั้นจะแบ่งตัวเติบโตน้อยลงในช่วงแรก อย่างไรก็ตาม เนื้องอก GBM นี้กลับมาเจริญเติบโตและแพร่พันธุ์ไวเท่าเดิม สิ่งนี้ได้แสดงให้เห็นว่าเนื้องอกดังกล่าวพยายามปร้บสภาพตัวเองให้อยู่รอดต่อไป ปัจจุบันมีวิทยาการแพทย์ที่ช่วยรักษาชีวิตผู้ป่วยได้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น
แม้ว่ายังไม่สามารถรักษาโรคให้หายขาดได้ แต่ก็สามารถยืดระยะเวลาให้ผู้ป่วยได้มีความสุขและมีชีวิตอยู่นานขึ้นกว่าในอดีตครับ
รู้จักเนื้องอกในสมองที่ชื่อว่า 'กลีโอบลาสโตมา'
กลีโอบลาสโตมา (GBM : Glioblastoma) คือเนื้องอกสมองชนิดร้ายแรงที่พัฒนามาจากตัวเซลล์ประสาทชื่อว่า "แอสโตรไซท์" (Astrocyte) เซลล์ชนิดนี้มีรูปร่างคล้ายดาว 5 แฉกและทำหน้าที่สำคัญเป็นหน่วยสนับสนุนเซลล์สมองนิวรอน (Neuron) ทั้งด้านการให้อาหารและการซ่อมแซม โดยทั่วไปแล้วเนื้องอกชนิดนี้เกิดขึ้นได้ 2 แบบ คือ
- เกิดขึ้นเองได้
- กลายร่างมาจากเนื้องอกชนิดเนื้อดีบางชนิดที่เป็นมานาน
ชนิดของเนื้องอก GBM
ปัจจุบันเรายังสามารถแบ่งย่อยชนิดของเนื้องอกในสมอง GBM แบบละเอียดได้อีก ตามลักษณะของพันธุกรรม (Genetic) ที่แตกต่างกันของเนื้องอก ซึ่งการแบ่งละเอียดนี้ช่วยให้เราทราบถึงการพยากรณ์ของโรคและแนวทางการรักษาได้ ยีนตัวเด่นที่นำมาใช้แยกชนิดของ GBM คือ ยีน IDH ซึ่งแบ่งย่อยเป็น IDH – wild type กับ IDH-mutant โดยมีการศึกษาที่บอกกับเราชัดเจนว่า
ผู้ป่วยที่มีเนื้องอกในสมอง GBM ชนิด IDH-mutant นั้นมีโอกาสรอดชีวิตหลังการรักษามากกว่า 3 ปีหรือตีเป็น 34% และที่น่าสนใจคือในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 55 นั้น ส่วนใหญ่แล้วจะเป็นชนิด IDH-wild-type
อาการแสดงของเนื้องอกในสมอง GBM
เนื้องอกในสมองมักมาด้วยหลากอาการซึ่งขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเนื้องอกในสมอง อาการที่พบบ่อยที่สุดจากเนื้องอกในสมอง GBM ค่ือ
- อาการปวดศีรษะพบได้ประมาณ 50-60 %
- อาการชักเกร็งพบได้ 20-50%
- อาการอ่อนแรง ชา หรือ เห็นภาพซ้อนก็สามารถพบได้เหมือนกัน
แนวทางการรักษาเนื้องอกในสมอง GBM
วิธีหลักในการรักษาเนื้องอกในสมอง GBM คือการผ่าตัด เพราะนอกจากช่วยยืนยันชนิดของเนื้องอกแล้ว แพทย์ยังสามารถนำเนื้องอกออกได้อย่างรวดเร็วและเพิ่มโอกาสการรอดชีวิตของผู้ป่วยได้ โดยมีการศึกษาพบว่าปริมาณของเนื้องอกที่ตัดออกสัมพันธ์กับการกลับมาใหม่ของเนื้องอก (recurrent rate) และการรอดชีวิตของผู้ป่วยอย่างชัดเจน ทางการแพทย์จึงได้แบ่งระดับการตัดเนื้องอกในสมอง GBM ออก เป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ การตัดออกหมด การตัดออกบางส่วน การไม่ตัดออก เมื่อตีเป็นค่าความสัมพันธ์กับอัตราการมีชีวิตอยู่ของผู้ป่วยจะได้ 15 เดือน 12 เดือน และ 7 เดือน ตามลำดับ
ดังนั้นในกลุ่มที่สามารถตัดเอาเนื้องอกออกได้มากจนเหลือเนื้องอกหลงเหลืออยู่น้อยจะมีผลการรักษาที่ดีที่สุด
ดุลยพินิจของแพทย์กับการรักษา
การผ่าตัดเนื้องอกในสมอง GMB ให้หมดก็ไม่ใช่เรื่องง่ายนัก เนื่องจากความสามารถของเนื้องงอกในสมอง GBM ที่สามารถเข้าไปรุกรานบริเวณของเนื้อสมองปกติด้วย การตัดสินใจตัดเนื้องอกออกทั้งหมดอาจทำไม่ได้กับทุกราย โดยเฉพาะบางรายที่เนื้องอกในสมอง GBM เข้าไปปนอยู่กับเส้นใยประสาทส่วนควบคุมเรื่องการเคลื่อนไหวของแขนและขา การตัดเอาเนื้องอกออกมากเกินไปอาจทำให้เกิดภาวะทุพพลภาพรุนแรงแก่ผู้ป่วยได้ ดังนั้นแพทย์จึงต้องชำนาญการผ่าตัดเพื่อเก็บรักษาอวัยวะทางประสาทซึ่งอยู่ใกล้เคียงให้มีสภาพสมบูรณ์ที่สุดเท่าที่ทำได้
อุปกรณ์การผ่าตัดเพื่อรักษาเนื้องอกในสมอง GBM
การผ่าตัดภายใต้แนวคิดนี้ให้สำเร็จได้นั้นจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์ช่วยผ่าตัดหลายชนิด ไม่ว่าจะเป็น
- DTI fiber tracking ช่วยให้แพทย์เห็นตำแหน่งเส้นใยประสาทภายในสมองและตัวเนื้องอกเพื่อวางแผนการรักษาชีวิตของผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม
- เครื่อง Neuro-navigator ช่วยให้แพทย์ทราบตำแหน่งของเนื่องอกในสมองรวมถึงอวัยวะสำคัญที่อยู่บริเวณผ่าตัด เพื่อช่วยให้แพทย์สามารถผ่าตัดได้อย่างแม่นยำขึ้น
- เครื่องมือติดตามการทำงานของระบบประสาทขณะผ่าตัด (IONM : Intraoperative Neuromonitoring) ทำให้แพทย์ช่วยประเมินการทำงานของระบบประสาทเพื่อลดความเสี่ยงของการบาดเจ็บต่อระบบประสาทขณะผ่าตัดได้
โดยที่เครื่องมือผ่าตัดชื่อฝรั่งเหล่านี้ มีหน้าที่สำคัญคือ ช่วยให้ศัลยแพทย์สามารถสร้างแผนที่สมอง (Brain Mapping) ก่อนการผ่าตัดได้และจากแผนที่ของสมองนี้เองจะช่วยให้เราทราบว่า ส่วนนี้ของสมองทำหน้าที่อะไร สามารถตัดได้ไหม หรือ ควรต้องเก็บเอาไว้ก่อนเพื่อกันไม่ให้เกิดภาวะทุพพลาภาพรุนแรงหลังผ่าตัด
DTI fiber tracking
ที่มา : ขอบคุณภาพจาก นพ. นภสินธุ์ เถกิงเดช ประสาทศัลยแพทย์
การฉายแสงและการให้ยาเคมีบำบัดหลังการผ่าตัด
หลังจากการผ่าตัดและทราบชนิดของเนื้องอกแล้ว การฉายแสงจะเริ่มมีบทบาทคอยจัดการกับเซลล์เนื้องอกที่ยังหลงเหลืออยู่ นอกจากนี้การให้ยาเคมีบำบัดก็เป็นการรักษาลำดับถัดมา ซึ่งผลชิ้นเนื้อแบบละเอียดจะมีความสำคัญมากสำหรับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด เนื่องจากผลชิ้นเนื้อที่แสดงให้เห็นว่ามี Methylated MGMT promotor gene นั้นจะได้รับผลการรักษาที่ดีกว่าการได้รับยาเคมีบำบัดที่ชื่อ Temozolomide เหตุผลก็คือผู้ป่วยที่มี Methylated MGMT จะมีการตอบสนองที่ดีกับยาเคมีบำบัดมากกว่า เพราะว่าในกลุ่มนี้ร่างกายจะขาดการสร้างโปรตีนที่ใช้ในการซ่อมแซมเซลล์ GBM หลังจากโดนทำลายจากยาเคมีบำบัด โดยเราพบว่า 50% ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ มีโอกาสรอดชีวิตหลังจากรักษาแล้วได้นานกว่า 2 ปี เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่เป็น Unmethylated MGMT
ด้วยเหตุนี้เองจึงทำให้เราเข้าใจมากขึ้นว่าทำไมการให้ยาเคมีบำบัดในผู้ป่วยเนื้องอกในสมอง GBM ถึงได้รับผลการรักษาที่ต่างกัน
การรักษาแบบเจาะจงตามชนิดของโปรตีนในเนื้องอก
นอกจากยาเคมีบำบัดแล้ว ปัจจุบันแพทย์พยายามค้นหายาใหม่ที่เรียกว่าเป็นการรักษาเจาะจงตามชนิดของโปรตีนในเนื้องอก (Tageted Therary) เช่น Bevacizumab (Avastin) ซึ่งเป็น Monoclonal antibody ซึ่งเป็นตัวสำคัญที่เข้าไปขัดขวางไม่ให้โปรตีนที่ใช้ในการเติบโตของเนื้องอกทำงานได้ แต่ผลลัพธ์ที่ได้ก็ยังไม่มีประสิทธิภาพพอที่จะนำมาใช้เป็นยามาตรฐานในการรักษาผู้ป่วยเนื้องอกในสมอง GBM ที่พึ่งได้รับการวินิจฉัยได้ แต่ก็สามารถนำมาพิจารณาใช้ได้ในกรณีที่มีการกลับมาของเนื้องอกอีกครั้ง นอกจากนี้แล้วในปัจจุบันยังมีการใช้ไฟฟ้าเข้าไปขัดขวางการแบ่งตัวของเซลล์เนื้องอก หรือ ที่เราเรียกกันว่า TTF (Tumor Treating fields) ซึ่งอุปกรณ์นี้จะยังค่อนข้างใหม่ในปัจจุบันและมักจะถูกใช้เป็นอุปกรณ์เสริมในกรณีที่มีการกลับมาของเนื้องอกหลังจากการรักษา
4 ปัจจัยหลัก ในการบอกทิศทางของโรคเนื้องอก GBM
ผลการรักษาจะดีได้แค่ไหนในปัจจุบันนั้นสามารถประเมินง่าย ๆ ด้วยการใช้
- อายุ
- Karnofsky Performance Stratus (KPS) คือ แบบประเมินสภาพของร่างกายว่าช่วยเหลือตัวเองได้มากน้อยแค่ไหน
- MGMT
- IDH wildtype หรือ mutant โดยสรุปคือ ในผู้ป่วยที่อายุมากที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ เนื้องอกมี unmethylated MGMT และ IDH wild-type จะมีการพยากรณ์ที่แย่ที่สุด โอกาสค่อนข้างน้อยที่สู้กับเนื้องอกนี้ได้
อย่างไรก็ตาม วิทยาการทางการแพทย์และเทคโนโลยีการรักษาที่ดีในปัจจุบัน สามารถยืดชีวิตผู้ป่วยได้นานขึ้นกว่าเดิม
จากเดิมที่เราทราบว่า ผู้ป่วยเนื้องอกในสมอง GBM จะมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 3 เดือน หลังจากได้รับการวินิจฉัย แต่ในปัจจุบันหลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดรวมถึงฉายแสงและเคมีบำบัดไปแล้ว พบว่าสามารถมีอายุโดยเฉลี่ยยาวได้ยาวมากขึ้นถึง 9-18 เดือนหลังการรักษา โดยที่ในบางเคสนั้นผู้ป่วยอาจรอดชีวิตได้มากถึง 3 ปี
บทสรุป
มาถึงบทสรุปของหนังเรื่องนี้ สำหรับผมแล้ว จดหมายรัก เดอะเลตเตอร์ ไม่ได้เพียงแค่ทำให้เราได้รู้จักกับเนื้องอกในสมอง GBM แต่ที่สำคัญมากกว่านั้นคือ เป็นหนังที่ทำให้เราได้นึกย้อนกลับมามองตัวเราเองว่ามีเวลาให้กับคนที่เรารักเพียงพอแล้วหรือยังทำนองเดียวกับที่หนังได้ทิ้งคำถามเอาไว้ว่า “คำว่ารักมีค่ามากแค่ไหนในหัวใจคุณ”
23/03/64
- Cuddapah VA, Robel S, Watkins S, et al. A neurocentric perspective on glioma invasion. Nat Rev Neurosci. 2014;15:455-65.
- Liu CA, Chang CY, Hsueh KW, et al. Migration/Invasion of Malignant Gliomas and Implications for Therapeutic Treatment. Int J Mol Sci. 2018;19.
- Richard M. Young, Aria Jamshidi, Gregory Davis, et al. Current trends in the surgical management and treatment of adult glioblastoma. Transl Med. 2015; 3: 121.
- Brandyn A. Castro, Manish K. Aghi. Bevacizumab for glioblastoma: current indications, surgical implications, and future directions. Neurosurg Focus. 2014; 37: E9.
- Kaisorn L. Chaichana, Ignacio Jusue-Torres, Rodrigo Navarro-Ramirez, et al. Establishing percent resection and residual volume thresholds affecting survival and recurrence for patients with newly diagnosed intracranial glioblastoma. Neuro Oncol. 2014; 16: 113–122.
- Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 2005; 352:987.
ข้อมูลโดย
